Отклонение - отступления от утвержденных процедур и спецификаций, которые косвенно или напрямую могут оказать воздействие на качество продукта и соответствие производства принципам GMP, материалам регистрационного досье и/или соблюдению условий получения производственной лицензии. Согласно требованиям п. 1.2 Части 1 правил GMP ЕС: «Любые значительные отклонения должны быть полностью запротоколированы и расследованы».
На функционирующем предприятии в день могут иметь место сотни несущественных отклонений, десятки – существенных и критических отклонений. Большинство отклонений часто повторяются, поэтому рекомендуется иметь дополнения к процедуре управления рисками, в которой описаны отклонения, их классификация и действия персонала при их возникновении. Все отклонения предусмотреть проблематично, периодически будут появляться неописанные отклонения, которые будут анализироваться. Система управления отклонениями и анализ выполнения мероприятий по устранению причины их возникновения является своеобразным индикатором результативности и эффективности функционирования системы качества.
Как правило, отклонения условно классифицируются следующим образом:
- по типу: планируемое и выявленное;
- по категории: критическое (влияющее на качество, безопасность, эффективность препарата), существенное (не влияющее на качество, но способное влиять на стабильность и результативность процесса) и незначительное (не влияющее на качество препарата, стабильность и результативность процесса, но влияющее на эффективность производства);
- по виду:
- нарушение сроков калибровки измерительных приборов или сроков проведения валидационных работ (Out of frequency, OOF);
- превышение установленных предупреждающих пределов (Out of Alert Level, OOА);
- отклонения от спецификаций (OOS);
- параметры работы оборудования превышают допустимые нормативные отклонения по результатам измерений (Out of Tolerance, ООТ);
- отклонения от проверок материалов перед разрешением;
- отклонения (Out of Verification), связанные с несоответствиями мониторингов окружающей среды (Out of Environment Monitoring).
Необходимо правильно классифицировать отклонения, так как от этого зависит правильное управление ими. Приведу несколько простых примеров:
- При каждом открывании дверей в чистые помещения перепад давления между помещениями неизбежно падает до нуля. При этом незначительным отклонением можно считать ситуацию, когда сотрудник закрыл за собой дверь и давление восстановилось в течение 2 минут. Если давление не восстановилось в течение 2 минут, то система автоматики сообщает персоналу цеха о проблеме и это уже будет расцениваться как существенное отклонение. Если проблема, не устранена в течение определенного времени (время необходимо установить и подтвердить при классификации чистых помещений), то несоответствие становится критичным. Это отражается в протоколе изготовления серий, уполномоченное лицо рассматривает данное отклонение и принимает решение о выпуске серии;
- Обнаружено, что на вытяжном воздуховоде забился фильтр. Для его замены необходимо остановить производство, произвести очистку помещения, проконтролировать санитарное состояние и только после этого возможно возобновление производственного процесса. Остановка производства, конечно, нежелательна. Поэтому, чтобы управлять таким отклонением, необходимо корректно установить пределы предупреждения и действия по контролю загрязненности и замены фильтров на вытяжном воздуховоде.
Для корректной классификации отклонений следует:
- определить значимость критичности отклонения,
- оценить последствия, принять решения о приостановлении процесса производства, до выявления причин отклонения,
- провести оценку рисков (определить пределы или степень влияния отклонения на продукт\процесс\оборудование\помещение\инженерные системы и др.),
- определить является ли эта ситуация случайной, повторяющейся или постоянной, а также связана ли данная ситуация с другими подобными случаями.
Отдельного внимания требует часть системы управления отклонениями от спецификаций (OOS). Влиятельные регуляторные органы FDA USA, EDQM издали отдельным документом рекомендации к формированию и функционированию процедур OOS. Причинами OOS могут быть отклонения измерительного процесса, производственного процесса или ошибка аналитика. Для закрытия отклонения необходимо оценить все результаты, определить качество серии продукта и принять решение о возможности ее выпуска.
В идеале система мониторинга процессов и качества продукции в рамках фармацевтической системы качества (ФСК) должна непрерывно записывать несоответствия в параметрах производственной среды и продукции, не препятствовать производству, не требовать дополнительных затрат труда и финансов и помогать пользователям в их повседневной работе.
Очень важно своевременно выявлять отклонения и устранять причины их возникновения. Оценивать степень и пределы влияния других процессов на конкретный случай отклонения, разработать план корректирующих и предупреждающих действий. В любой системе управления отклонениями, функционирующей на предприятии, порядок действия практически идентичен (схема представлена на рисунке 1).
Рисунок 1
Блок-схема управления отклонениями
Важно фиксировать и протоколировать все выявленные отклонения, вне зависимости от их категории. Они должны регистрироваться в журнале. Часто имеет место ситуация, когда разные отделы ведут свои журналы поотклонениям. Но лучше всего централизовать этот процесс и ввести общий порядок нумерации отклонений.
В системе управления отклонениями участвует персонал всего предприятия, ведущим является отдел обеспечения качества. Суть работы Отдела обеспечения качества, в случае выявления отклонения, заключается в координации действий по расследованию его причин и сбору данных, составлении отчета и уведомление Уполномоченного Лица. По каждому случаю нужно проводить индивидуальное расследование. Для этого создается рабочая группа, включающая компетентных специалистов, главная задача которых состоит в том, чтобы оценить степень влияния отклонения на другие процессы, оборудование, материалы, а также определить связано ли отклонение с другими подобными случаями, является ли повторяющимся или имеет тенденцию. Анализ решений рабочей группы проводит руководитель ООК, устанавливает конечную причину выявленного отклонения, принимает решение о том, к какой категории оно относится, проводит анализ мероприятий по устранению и предупреждению последующего появления отклонений, разрабатываемый руководителем отдела, в котором было обнаружено отклонение. В дальнейшем руководитель ООК передает пакет документов уполномоченному лицу, который также анализирует отклонение, при необходимости инициирует совещание, дает рекомендации по принятию срочных или дополнительных САРА, принимает решение о необходимости информировании регуляторных органов, утверждении отклонения и выпуске продукции.
Согласно формуле Деминга проблемы брака продукции, отклонений, отказов в работе оборудования, несоответствий, претензий потребителей на 98% зависят от действующей системы управления, и только на 2% от воздействия персонала. Однако, любая система управления всецело зависит от людей, создается и результативно функционирует с осознанным участием персонала всех уровней. Очень сложно заинтересовать или каким-либо образом привлечь сотрудников к извещению об отклонениях, официально и письменно заявлять о своих отступлениях от норм, т.е. сообщать уже о совершенных ошибках. Поэтому процесс контроля отклонений зависит от степени доверия, взаимодействия и этики между структурными подразделениями предприятия.
Как заставить персонал вовремя сообщать об отклонениях? Возможно несколько способов решения этой проблемы:
• убедить персонал, что легализованная ошибка перестает быть личной ошибкой лица, обнаружившего отклонение;
• проводить регулярные тренинги по действующим инструкциям;
• делать рокировку персонала внутри отдела обеспечения качества, поскольку любой человек на новом рабочем месте оптимизирует, вносит изменения в работу и, соответственно, отмечает недостатки предшественника;
• усилить самоинспекции;
• внедрить бонусную систему поощрений за выявленное отклонение;
• разработать анкеты для потребителей процедуры и включить вопросы о качестве выполнения обязательств носителями;
• регламентировать действия при выявлении отклонений. Это позволит персоналу следовать инструкции, а не реагировать, как получится, скрывая факт отклонения из-за страха наказания и/или насмешек за неправильную реакцию;
• разработать инструкции по контролю за выполнением инструкций (например, для контроля инструкции по подготовке персонала, а именно, о мытье рук, необходимо разработать инструкцию по контролю за расходом моющих средств и учета использованных бумажных салфеток);
• просматривать видеозаписи работы.
При анализе причин возникновения отклонений установлено, что наиболее часто их причиной являются:
- ошибка персонала (недостаточный уровень квалификации, несвоевременное прохождение обучения, несоблюдение технологической и исполнительной дисциплины);
- ненадлежащая организация рабочих мест, отсутствие на рабочем месте необходимой документации;
- несвоевременная поверка и аттестация измерительных приборов (техническое обслуживание оборудования;
- неадекватность документации осуществляемым процедурам;
- отклонения, возникшие вне производства.
Стабильность работы производства обеспечивается правильной эксплуатацией как помещений, так и технологического оборудования при минимальном воздействии на них персонала (грамотно написанные документы системы качества, СОПы).
Целесообразно для каждого структурного подразделения составить список примеров возможных отклонений, сделать его доступным для исполнителей.
В качестве примера можно привести следующие возможные случаи отклонений:
- показания дифференциальных манометров перепада давления находятся вне пределов приемлемости, несоответствие нормам контролируемых параметров температуры, влажности в производственных помещениях;
- отсутствие или повреждение надписей (при обработке поверхностей) идентификационной этикетки;
- прерывание технологических процессов из-за технических неполадок оборудования;
- образование пыли при выгрузке гранулята из смесителя, при загрузке в бункер таблетпресса;
- образование агломератов при приготовлении суспензии;
- невозможность следовать требованиям инструкций и др.
Таким образом, создание системы управления отклонениями и анализа выполнения мероприятий по устранению причины их возникновения является одним из ключевых факторов развития организации. Управление отклонениями является показателем здоровья и жизнеспособности действующей системы качества на предприятии, а для инспекторов индикатором ее эффективности.
Материал подготовила Ольга БАИМБЕТОВА.
