Стабильности состава микрофлоры кишечника способствует целый ряд факторов: физиологическая перистальтика тонкого кишечника; целостность эпителиального покрова, выстилающего кишку; факторы системы иммунитета слизистой оболочки кишечника; нормальное функционирование илеоцекального клапана, предотвращающего колонизацию подвздошной кишки микроорганизмами из толстого кишечника, а, следовательно, и развития синдрома избыточного бактериального роста.
Нормальная флора кишечника в организме выполняет ряд важнейших функций: участвует в процессе пищеварения; синтезирует необходимые для организма витамины, ферменты, аминокислоты; проявляет бактерицидное и бактериостатическое действие в отношении патогенной микрофлоры, тормозит рост и размножение условно-патогенных микроорганизмов; способствует регуляции иммунного ответа, стимулирует синтез иммуноглобулинов класса А, естественных антител, участвует в морфогенезе иммунной системы, существенно влияет на метаболические процессы и выступает как основной механизм его неспецифической защиты, утилизирует непереваренные соединения и инактивирует биологически активные вещества, выделяемые с пищеварительными соками; синтезирует витамины группы В (В1, В2, В, В), витамин К, способствует всасыванию жирорастворимых витаминов А и D.
Клинические проявления дисбиоза кишечника неспецифичны. Однако в клинической картине различных заболеваний пищеварительной системы можно выделить симптомы, вызванные дисбалансом микрофлоры:
* синдром кишечной диспепсии, сопровождающийся метеоризмом, урчанием, вздутием живота; дискомфортом и ощущением тяжести; абдоминальными болями и неустойчивым стулом.
* синдром нарушенного пищеварения, сопровождающийся стеатореей, нарушением всасывания жирорастворимых витаминов и нарушением водно-электролитного баланса.
* астеновегетативный синдром (интоксикация, гипо-, авитаминоз и т.д.)
Отражением дисбактериоза кишечника чаще всего является неустойчивый стул (диарея или запор, или чередование запора с диареей), различной интенсивности боли (спастические, тупые, ноющие), диспепсические явления (тошнота, отрыжка, рвота).
Одним из наиболее агрессивных факторов, влияющих на функционирование нормальной микрофлоры кишечника, являются лекарственные средства, особенно антибактериальные препараты. Комплекс патологических сдвигов в составе кишечной микрофлоры с соответствующими клиническими проявлениями, связанными с дисбактериозом, который развивается вследствие приема антибиотиков, в зарубежной литературе определяют, как антибиотик-ассоциированную диарею (antibiotic-associateddiarrhea).
Согласно современной классификации, антибиотик-ассоциированная диарея (ААД) - это три или более эпизода неоформленного стула в течение двух последовательных дней и более, развившихся на фоне или в течение 8 недель после приема антибактериальных средств. По разным данным она встречается у 5-25% пациентов, получавших антибиотики. В ряде случаев наблюдаются дисбиотические нарушения с доминированием конкретного микроорганизма: стафилококковый, протейный, эшерихиозный, грибковый, и различными ассоциациями указанных микроорганизмов. Ассоциативные формы дисбактериоза отличаются от мономикробных более выраженной агрессивностью, высокой резистентностью к антибактериальной терапии, грубыми структурными изменениями слизистой оболочки кишечника. Наиболее неблагоприятными считают ассоциации стафилококка с другими видами микроорганизмов, особенно клебсиелой, кандидами и синегнойной палочкой.
Наиболее тяжелыми проявлениями антибиотик-ассоциированной диареи является Clostridiumdifficile- ассоциированный колит. Выявление псевдомембран, гиперемированной, рыхлой слизистой при эндоскопическом обследовании прямой кишки указывают на тяжелое проявление Clostridiumdifficileассоциированного колита - псевдомембранозного колита. Эндоскопическая картина, а также типичные клинические симптомы (боль в животе, повышение температуры тела до 40 градусов, частый 10-20 раз в сутки жидкий стул с примесями слизи и крови, признаки тяжелого эндотоксикоза, резкие изменения в общеклинических анализах крови, мочи, копрограмме) достаточны для диагностики этого заболевания в любом возрасте.
Вопросы лечения ААД до настоящего времени полностью не разработаны. Главной составной терапии является отмена вызвавших ее антибактериальных средств. При этом всегда необходимы мероприятия, направленные на ликвидацию обезвоживания и нормализацию баланса электролитов, применение энтеросорбентов. При терапии ААД эффективны метронидазол, ванкомицин, бацитрацин, фузидиевая кислота, фторхинолоны, бактрим.
Особое место в профилактике и терапии заболевания занимает коррекция микроэкологии кишечника с помощью пробиотиков, метаболитов бактерий - симбионтов и продуктов функционального питания. Одним из наиболее перспективных направлений коррекции микробиологических нарушений человека является применение нового класса противомикробных препаратов, сочетающих в себе пробиотики и пребиотики.
Пребиотики, к которым относятся неперевариваемые компоненты пищи - низкомолекулярные углеводы: фрукто- и галактоолигосахариды, инулин, лактулоза, лактитол имеют исключительное значение в поддержании нормальной микроэкологии кишечника. Пребиотики не подвергаются гидролизу пищеварительными энзимами, не абсорбируются в верхних отделах пищеварительной системы и являются субстратом для выборочной стимуляции роста, а также метаболической активности бактерий (в частности, бифидо- и лактобактерий), которые заселяют толстый кишечник. Пребиотики имеют селективное воздействие на индигенную микрофлору без усиления роста и размножения токсигенпродуцирующих клостридий, токсигенных штаммов кишечной палочки и бактероидов.
Наибольшее количество исследований пробиотиков посвящено проблематике предотвращения желудочно-кишечных инфекционных заболеваний, таких как вирусная и бактериальная диарея. В этом плане справедливо выделить многочисленные публикации об эффективности и безопасности включения в комплексную терапию заболеваний ЖКТ L. rhamnosusGG.
L. rhamnosusGG (LGG) была впервые выделена из организма человека в 1983 г. и применяется в продуктах питания с 1990 г. Штамм имеет все характеристики и свойства, предъявляемые к оптимальному пробиотику, включая прекрасную выживаемость и транзиторную колонизацию в желудочно-кишечном тракте, которая основана на способности прикрепляться к эпителиальным клеткам ЖКТ. Успешное выделение штамма LGGиз кала позволило провести исследования зависимости эффекта от дозы препарата и, таким образом, найти оптимальную дозировку для профилактики и терапии множества заболеваний. Большинство исследований (в Польше, Индии, Перу и др.) проводились с участием детей и их результаты показали выраженный, статистически значимый положительный эффект, выраженный в снижении длительности течения и профилактики острой диареи. Аналогичные исследования, проведенные в Петровской больнице (Россия), также показали существенную разницу в пользу терапии с включением LGG, при сравнении с плацебо при лечении ротавирусной и недифференцированной диареи (у 27% пациентов причиной диареи был ротавирус). Было проведено восемь смешанных контролируемых исследований с участием 988 человек, преимущественно детей, госпитализированных в дневной стационар в связи с обезвоживанием, показавших, что прием LGGсущественно снижает длительность течения острой диареи в сравнении с плацебо.
Механизм действия L. rhamnosusGGизучался в многочисленных исследованиях, проведенных как экспериментально, так и invitro, которые показывают, что прием L. rhamnosusGGприводит к:
* снижению интенсивности роста патогенов в пищеварительном тракте;
* снижению транслокации кишечных бактерий в ткани;
* улучшению состояния/нормализации барьера слизистой оболочки, высоты ворсинок, целостности клеток слизистой оболочки;
* увеличению числа антителпродуцирующих клеток;
* модуляции иммунной реакции, активации системного иммунного ответа с участием макрофагов и дендритных клеток.
Экспериментальные данные свидетельствуют, что L. rhamnosusGGспособна вырабатывать специфические белки, оказывающие влияние на целостность и структуру клеток слизистой оболочки, а также уровень их апоптоза-пролиферации, стимулировать выработку и экспрессию фактора транскрипции NF-кВ, являющегося центральным активатором иммунного ответа, а также толл-подобных рецепторов TLR1 и TLR2, которые являются посредниками в процессе опознавания бактерий и клеточной сигнализации.
Экспериментальные исследования и исследования, проведенные в искусственных условиях, свидетельствуют, что L. rhamnosusGGподавляет рост патогенной флоры и препятствует ее транслокации в кровоток и внутренние органы, улучшает как системный, так и локальный иммунный ответ, а также стабилизирует барьер слизистой оболочки во время инфекции, снижая таким образом, длительность и тяжесть ее течения.
Когда речь идет о положительном влиянии пробиотиков на организм человека, нужно учитывать такой важный критерий, как дозировка пробиотического штамма. Кроме дозировки пробиотической культуры, важно также учитывать и показания к применению, поскольку существуют указания на то, что ежедневная норма потребления зависит от состояния здоровья пациента. Нижний порог ежедневной нормы потребления L. rhamnosusGG, который оказывает положительное влияние на здоровье, составляет 1х108 КОЕ/день. Положительное влияние на здоровье такого количества бактерий продемонстрировано в исследованиях при респираторных инфекциях и хронической диареи у детей.
Безопасность L. rhamnosusGGизучалась с 1990 г. Оказалось, что у пробиотической культуры L. rhamnosusGGпрактически нет групп риска. Она применялась в многочисленных клинических исследованиях, среди больных и здоровых, в различных возрастных категориях (дети, грудные и недоношенные дети) без возникновения каких-либо неблагоприятных побочных эффектов. Недавно опубликованный руководящий документ Европейской педиатрической ассоциации рекомендует применение L. rhamnosusGGпри лечении диспептических заболеваний среди детей. L. rhamnosusGGполучила документально подтвержденный статус безопасности от научного комитета Европейской комиссии по лекарствам и продуктам питания. Согласно данным Управления по контролю за продуктами и лекарствами США, безопасность употребления L. rhamnosusGGизучена более обширно, чем безопасность любой другой пробиотической культуры.
Общепризнанным сегодня является мнение, что препаратами выбора в период антибактериальной терапии являются природнорезистентные пробиотики, прежде всего бифидобактерии и лактобациллы. Эти микроорганизмы отличаются достаточно консервативным метаболизмом и невысокой энергетической емкостью. Создание эффективных схем сочетанного применения пребиотиков и пробиотиков, в которых бы синергично сочетались положительные качества обеих групп препаратов, бесспорно, будет способствовать повышению эффективности лечения больных, особенно с инфекционными патологиями.
Появление на фармацевтическом рынке нового симбиотика Нормобакт L, включающего Lactobacillus rhamnosus GG, имеющего большую доказательную базу при лечении антибиотиками, позволяет существенно улучшить эффективность коррекции изменений в составе индигенного биоценоза за счет отмирания антибиотикочувствительной физиологической флоры при ААД. Нормобакт Lвключает - 4 млрд Lactobacillus rhamnosus GG бактерий и фруктоолигосахариды, которые обеспечивают целостный подход к нормализации микрофлоры кишечника и повышают эффективность пробиотика. Устойчивость препарата позволяет сочетать его с антибиотиками, а легкость применения (1-2 саше в день, разводится как в жидкостях, так и в кашах) делает доступным для детей всех возрастов и взрослых. Длительность эффективного курса составляет, как правило, 10-14 дней.
Нормобакт Lэффективен как при ААД, так и при дисбиозе кишечника при пищевой аллергии, при длительной профилактике атопического дерматита у детей самого младшего возраста. Нормобакт L не содержит белков коровьего молока, лактозу, глютен и сахарозу. Назначение Нормобакта Lс лечебной целью у пациентов с ААД оказывает нормализующее влияние на функции ЖКТ и способствует быстрому купированию симптомов диареи.
Следует отметить, что вопросы использования пробиотиков, совершенствования препаратов и схем их рационального применения становятся все более актуальными. В настоящей работе затронуты только некоторые аспекты данной проблемы. Рациональное использование накопленного опыта и его успешное воплощение в практику должны явиться в ближайшие годы генеральной линией в реализации проблемы улучшения микроэкологического здоровья населения.
Использованные источники находятся в редакции.