Профессор Анджей Мариуш Фал рассказал о распространенности аллергического ринита (далее – АР), механизме развития этого заболевания, методах диагностики и терапии. Так, АР относится к наиболее распространенным аллергическим заболеваниям. В большинстве стран мира от него страдает 10-15% населения.
Причем, в последние годы его распространенность стремительно увеличивается. Одной из причин интенсивного роста заболеваемости являются изменение климата. АР – комплексное заболевание, которое на начальных стадиях зачастую протекает легко, поэтому пациенты склонны игнорировать его симптомы. Но, к сожалению, с годами заболевание прогрессирует, спектр аллергенов расширяется, симптомы усиливаются и спустя 1-2 года аллергическое воспаление может распространиться на нижние отделы дыхательных путей и привести к бронхиальной астме. Можно сказать, что АР - это пролог тяжелого инвалидизирующего заболевания дыхательной системы, и, безусловно, повод для активного терапевтического вмешательства.
Любая форма аллергии сопровождается симптомами, которые изматывают пациента и значительно ухудшают качество его жизни. АР - не исключение. Среди классических проявлений АР можно назвать:
► ринорею (прозрачные, немного измененные водянистые, слизистые выделения, а также шмыганье носом);
► зуд, сопровождающийся серийным чиханием, покалыванием во рту и/или глотке, с «аллергическим салютом»;
► заложенность носа (дыхание открытым ртом, похрапывание, апноэ, потемнение кожи в области нижнего века).
В соответствии с руководством ВОЗ ARIA («Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma» - «Аллергический ринит и его влияние на течение бронхиальной астмы»), АР подразделяется на интермиттирующий (симптомы проявляются менее 4 дней в неделю, что продолжается менее 4 недель в год) и персистирующий (симптомы проявляются более 4 дней в неделю, что продолжается более 4 недель в году). Кроме того, в зависимости от тяжести симптомов и их влияния на повседневную жизнь пациента АР может иметь легкое, умеренное и тяжелое течение. При легком АР у пациента наблюдается нормальный сон, симптомы заболевания не влияют на повседневную деятельность, спорт, досуг. Тяжелое течение АР подразумевает наличие одного из следующих симптомов: расстройство сна, нарушение повседневной деятельности, спорта и отдыха, наблюдаются сложности в выполнении работы и обучении.
В диагностике аллергического ринита, главным образом, используются три метода. Самым простым является метод «кожной пробы». Помимо этого, диагноз может быть подтвержден посредством определения общего сывороточного специфического IgE, а также проведения провокацонных назальных, пероральных, бронхиальных тестов.
В основе патогенеза АР лежит IgE опосредованное аллергическое воспаление. При взаимодействии аллергена с фиксированными на мембране тучных клеток специфическими IgE-антителами развивается немедленная реакция или ранняя фаза аллергического воспаления. Она реализуется через непосредственную активацию мастоцитов (тучных клеток), что приводит к их дегрануляции и высвобождению в межклеточное пространство медиаторов воспаления (главным образом, гистамина, а также триптазы, простагландинов, лейкотриенов, брадикинина, ФАТ). Они воздействуют на клетки слизистой оболочки полости носа, вызывая развитие всем известных симптомов аллергического ринита - зуда, чихания, водянистых выделений, отека и заложенности носа.
Поздняя фаза аллергического воспаления развивается спустя несколько часов после контакта с аллергеном. При этом, наряду с воздействием ранее и вновь образованных медиаторов воспаления, активируются Т-лимфоциты, что приводит к миграции эозинофилов, лимфоцитов и базофилов в очаг воспаления. Они высвобождают вещества, которые вызывают повреждение клеточных мембран. В результате процесс переходит в хроническую фазу и развиваются такие симптомы, как заложенность, слизистая секреция, гиперреактивность носа и обструкция слизистой оболочки. Кроме того, Т-лимфоциты активируют В-лимфоциты к синтезу IgE, который, в свою очередь, повышает сенсибилизацию к аллергенам и является пусковым фактором аллергического воспаления.
Таким образом, основными «виновниками» развития аллергического воспаления являются IgE и медиаторы воспаления: гистамины, лейкотриены и др. Поэтому эффективным и незаменимым средством медикаментозного лечения аллергии всегда будут оставаться препараты, блокирующие выработку IgЕ и высвобождение медиаторов аллергического воспаления. Это неседативные антигистаминные средства, назальные кортикостероиды, антилейкотриеновые препараты. Кроме того, терапию могут дополнять назальные деконгестанты. Однако важнейшей составляющей терапии АР является элиминация (устранение контакта с аллергеном, если это возможно), а главным методом - остается специфическая иммунотерапия (схема).
Следует отметить, что неседативные антигистаминные препараты, в соответствии с руководством ARIA, являются препаратами выбора при аллергическом рините легкой степени тяжести. При среднетяжелой и тяжелой степени они не столь эффективны, но могут применяться в сочетании с назальными кортикостероидами для обеспечения лучшего контроля симптомов АР. В свою очередь, назальные кортикостероиды высокоэффективны даже на самых поздних стадиях аллергического воспаления. Они устраняют воспаление и его последствия, а, значит, подавляют симптомы АР при умеренном и тяжелом интермиттирующем АР и персистирующем АР любой степени тяжести.
История применения антигистаминных препаратов насчитывает уже около 80 лет. Первый представитель этого класса лекарств, тимоксидитиламин, был синтезирован в 1937 году фармакологами Daniel Bovet и Anne-Marie Staub. Но препарат оказался очень токсичным и ученые продолжили поиск. Их научная работа легла в основу создания антигистаминов первого поколения, которые имели приемлемый профиль безопасности и могли применяться в клинике. За это в 1957 году ученые были удостоены Нобелевской премии.
Однако антигистаминные средства первого поколения проникали через гематоэнцефалический барьер и оказывали седативный эффект, который при АР крайне нежелателен. Лишь в 1988 году в арсенале врачей появились антигистаминные препараты второго поколения, которые были лишены этого побочного действия и стали с успехом применяться в терапии АР. В качестве примера можно привести лоратадин. Препарат обладает высокой селективностью к Н1-гистаминовым рецепторам, хорошей биодоступностью и длительным периодом полувыведения. Эти особенности фармакокинетики позволяют реализовать такие ценные для больного аллергическим ринитом эффекты, как: быстрое начало, хорошая продолжительность действия и высокий комплаенс. Препарат хорошо переносится и обладает минимальными побочными действиями.
Самым эффективным классом препаратов, которые применяются в лечении АР, являются назальные кортикостероиды. Как уже говорилось выше, они блокируют аллергическое воспаление на многих этапах его развития. В распоряжении врачей-аллергологов имеется достаточное количество таких препаратов. В целом, они отличаются по структуре молекулы, т.е. могут иметь боковую пропионатную или фуроатную цепь. Последние являются более современными и имеют улучшенные характеристики - обладают более высокой и длительной противовоспалительной активностью при низкой биодоступности, а, значит, большей безопасности.
Примером такого препарата является мометазона фуроат. Это синтетический кортикостероид для местного применения, который оказывает противоаллергическое и противовоспалительное действие, как в ранней, так и в поздней стадии аллергической реакции. Причем, данное действие проявляется в дозах, при которых не возникает системных эффектов (при интраназальном применении мометазона фуроата его системная биодоступность составляет <0,1%: при этом мометазона фуроат практически не определяется в плазме крови).
Назальные кортикостероиды являются препаратами первого выбора при умеренном и тяжелом интермиттирующем АР и персистирующем АР любой степени тяжести. Пациенты, страдающие АР, имеют высокий уровень риска развития бронхиальной астмы. Предотвратить этот негативный ход событий также помогает специфическая иммунотерапия. Кроме того, она значительно уменьшает выраженность всех симптомов АР.
Материал подготовила Ольга БАИМБЕТОВА.
