Согласно результатам Исследования глобального бремени болезни, в 2015 году от ХОБЛ умерли 3,17 млн человек, а в 2016 году это заболевание было диагностировано у 251 млн пациентов (1). По данным Министерства здравоохранения РК, в нашей стране в 2018 году на учете состояло более 40 000 таких больных в возрасте старше 18 лет (2).
ХОБЛ развивается медленно, состояние ухудшается постепенно, поэтому на начальных этапах пациенты не воспринимают симптомы серьезно и обращаются к врачу, когда самочувствие изменяется настолько, что из-за проблем с дыханием они начинают испытывать трудности даже с выполнением обычных повседневных действий. Таким образом, в большинстве своем диагноз ставится поздно, и врач располагает уже меньшими терапевтическими возможностями из-за необратимых изменений бронхиального дерева и альвеолярной ткани легких.
Основной причиной развития ХОБЛ является табачный дым (т.е. активное и пассивное курение). В Казахстане 46% взрослых мужчин и 5% женщин являются курильщиками. У них у всех наблюдается хронический бронхит с теми или иными нарушениями дыхательной функции и снижением устойчивости к бронхолегочным инфекциям (3).
С учетом фактора широкой распространенности курения и проблем с ранним выявлением ХОБЛ, можно предположить, что официальная статистика заболеваемости ХОБЛ далека от реальности и количество пациентов с этим недугом может быть намного больше.
ХОБЛ считается неизлечимым заболеванием. В связи с этим особенную важность приобретает своевременная диагностика, а также лечение, направленное на облегчение симптомов и улучшение качества жизни пациентов. Существуют теоретические и клинические предпосылки для назначения системной энзимотерапии (СЭТ) больным ХОБЛ в дополнение к стандартному лечению.
Под термином СЭТ в настоящее время понимается метод терапевтического воздействия на организм комбинации высокоактивных энзимов трипсин и бромелаин, зарегистрированных в разных странах под торговыми марками Флогэнзим или Вобэнзим плюс. Основными фармакологическими эффектами комбинированных энзимных препаратов являются: фибрино- и тромболитический (с улучшением реологических свойств крови), вторично-анальгетический, противовоспалительный (противоотечный), иммунокорригирующий. В инструкции по медицинскому применению Вобэнзима плюс, зарегистрированного в Казахстане, описывается улучшение кровоснабжения бронхов и легочной ткани при хронических заболеваниях дыхательных путей, разжижение мокроты, улучшение функции мерцательного эпителия и восстанавление дренажной функции бронхов под влиянием препарата.
На сегодняшний день имеется опыт применения СЭТ в различных областях пульмонологии. Так, в проспективном исследовании Л.К. Жазыкбаевой «Применение Вобэнзима плюс при хронической обструктивной болезни легких» (Государственный медицинский университет г. Семей, Казахстан), опубликованном в журнале «Медицина» в 2016 году, была показана клинико-иммунологическая эффективность Вобэнзима плюс в комплексном лечении больных ХОБЛ (4). Данный препарата содержит комплекс гидролитических ферментов для перорального применения, включая такие вещества, как трипсин, бромелаин и рутозид. Он обладает выраженным противовоспалительным, противоотечным, антиагрегантным и антиоксидантным действиями, а также оказывает опосредованный анальгетический эффект.
Исследованием было охвачено 100 больных ХОБЛ групп «А», «В», «С», «D» в возрасте от 49 до 63 лет. Стаж курильщика в основной группе составил 41±0,3 года, в группе контроля – 41±0,5 года. Продолжительность заболевания в среднем – 16,3±0,4 года в основной группе, 15,9±0,32 года. Больные были разделены на 2 группы. Первую основную группу составили 50 больных ХОБЛ, которые получали на фоне комплексного лечения препарат Вобэнзим плюс по 3 таблетки 3 раза в день (за 30-40 минут до еды) в течение 1 месяца. Вторую группу (контроль) составили 50 больных ХОБЛ, получавшие базисное этиопатогенетическое лечение. Оценка функции внешнего дыхания проводилась при помощи компьютерной спирографии, а иммунологическое исследование крови - методом ПЦР (полимеразная цепная реакция).
Проведенное исследование показало, что применение Вобэнзима плюс в составе комплексной терапии больных ХОБЛ повышает ее эффективность, уменьшая выраженность таких симптомов, как кашель и одышка, а также снижая потребность в ингаляторах. Важно, что у пациентов, получавших Вобэнзим плюс, достоверно повышалось как относительное, так и абсолютное содержание количество Т-лимфоцитов СД3 и СД4, а также наблюдалась нормализация циркулирующих иммунных комплексов. В целом, включение Вобэнзима плюс в комплексную терапию ХОБЛ повышает качество жизни больных.
Нужно отметить еще один важный аспект применения СЭТ, позволяющий улучшить результаты комплексного лечения ХОБЛ в фазе ремиссии и обострения, в том числе у активных курильщиков. В исследовании, опубликованном в журнале «Атмосфера. Пульмонология и аллергология» (5), принимали участие две группы пациентов (по 25 человек в каждой) со среднетяжелой ХОБЛ в фазе ремиссии (группа А) и обострения (группа Б), отвечавшие следующим требованиям: возраст от 40 до 80 лет; диагноз среднетяжелой ХОБЛ, установленный в соответствии с критериями GОLD; стаж курения более 10 пачка-лет; отсутствие серьезной сопутствующей патологии.
Лечение проводилось в соответствии с современными рекомендациями с добавлением полиэнзимного препарата флоrэнзим. Стандартная терапия у пациентов группы А (ХОБЛ в фазе ремиссии) включала тиотропия бромид 18 мкг в сутки, формотерол по 12 мкг 2 раза в сутки, сальбутамол по потребности в течение как минимум 4 недели до начала исследования. Пациенты с обострением ХОБЛ (группа Б) получали такую же терапию с пероральными антибиотиками (амоксициллин 1,5 г/сут в течение 7 дней) и глюкокортикостероидами (преднизолон 40 мг/сут в течение 10-14 дней). В обеих группах к лечению был добавлен флогэнзим, который применяли по 2 таблетки 3 раза в день за 40 мин до еды (или через 2 ч после еды) в течение 30 дней. Анализировались следующие показатели: объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ 1), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) и отношение ОФВ 1/ФЖЕЛ.
Было показано, что применение флогэнзима в комплексной терапии приводило к уменьшению выраженности симптомов ХОБЛ в более короткие сроки от начала лечения. Уменьшалась одышка в покое и при нагрузке, повышалась толерантность к физическим нагрузкам, снижались интенсивность кашля и количество отделяемой мокроты (а при обострении ХОБЛ быстрее снижались «гнойность» и вязкость мокроты), улучшалось общее самочувствие.
Как известно, ХОБЛ сопровождается структурными изменениями клеток мерцательного эпителия, такими как нарушение формы клеток, ультраструктуры ресничек и их пространственной ориентации. Как следствие, происходит ослабление очистительной способности бронхов и образованию в просвете бронхов вязкой мокроты. Кроме того, меняется соотношение клеток мерцательного эпителия и слизеобразующих бокаловидных клеток в сторону значительного увеличения количества и площади распространения последних. Это способствует усилению процесса слизеобразования. Но, как показало исследование, проведенное в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны РФ (6), энзимотерапия улучшает состояние слизистой оболочки бронхов, в частности ее клеточный состав и гистологическое строение, а также нормализует мукоцилиарный клиренс у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, страдающих хроническим необструктивным бронхитом.
Общеизвестно, что сочетание пневмонии с ХОБЛ обуславливает повышение частоты тяжелых осложнений (инфекционно-токсического шока - в 3 раза, острого респираторного дистресс-синдрома - в 4,5 раза). Продолжительность стационарного лечения увеличивается на 22,8%, летальность - в 2,0 раза.
Учитывая тяжесть течения инфекционных заболеваний дыхательных путей у пациентов с ХОБЛ, большое значение имеют меры, помогающие предотвратить развитие осложнений и содействующие выздоровлению. Исследования показывают, что включение в состав комплексной терапии пневмонии на фоне ХОБЛ флогэнзима способствует уменьшению выраженности симптомов, повышает эффективность антибиотикотерапии, помогает ускорить процесс купирования обострений и уменьшить их частоту. Такие результаты были получены в ходе исследования, проведенного на базе Семипалатинской государственной медицинской Академии МЗ РК (7).
В рамках работы оценивалась эффективность включения СЭТ и плазмефереза в состав базисной терапии острых пневмоний на фоне ХОБЛ. Изучались гемостазиологические, иммунологические, метаболические механизмы. Были обследованы 202 больных пневмонией различной степени тяжести, из них 152 - на фоне ХОБЛ с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формированием эмфиземы, характеризующееся ограничением воздушного потока с развитием не полностью обратимой или необратимой бронхиальной обструкции, вызванной продуктивной неспецифической персистирующей воспалительной реакцией. Группу сравнения составили 50 больных пневмонией без сопутствующих заболеваний бронхо-легочного аппарата и хронической соматической патологии. В контрольную группу были включены 38 практически здоровых лиц. В структуре основной группы обследованных (больные пневмонией на фоне ХОБЛ) клинически были выделены 2 подгруппы: с тяжелым течением (78 пациентов) и средней тяжестью течения (74 больных).
В качестве препарата СЭТ в исследовании был применен флогэнзим, который назначался по 3 драже 3 раза в сутки с первого дня в течение первой недели лечения, далее по 2 драже 3 раза в сутки в течение второй недели и по 1 драже 3 раза в сутки в течение 2 недель. Всего в рамках настоящего исследования СЭТ получали 89 больных. Кроме того, 82 пациента получили прерывистый плазмаферез. Курс включал до 3 сеансов эксфузии плазмы (порциями по 400 мл).
Результаты исследования показали, что применение флогэнзима и плазмафереза в комплексной терапии больных пневмонией на фоне ХОБЛ способствует ускорению разрешения легочного инфильтрата (на 36,7%), снижению продолжительности стационарного лечения (на 18,6%), уменьшению частоты осложнений и летальности (на 53,5%).
Таким образом, широкий спектр фармакологического действия флогэнзима объясняется его влиянием на ключевые патофизиологические процессы, протекающие в организме больных ХОБЛ. При воспалении (в острую фазу) используется иммуномодулирующий эффект гидролаз, действующих на клеточные и медиаторные компоненты этого процесса. При этом протеолитические ферменты, входящие в состав флогэнзима, расщепляют воспалительный детрит и медиаторы воспаления, уменьшают отек слизистой бронхов. Улучшение отделения мокроты, скорее всего, объясняется снижением вязкости секрета в бронхах.
СЭТ активно влияет на эффективность одновременно применяемых препаратов (антибиотиков, бронходилататоров), облегчая их проникновение в ткани. СЭТ улучшает микроциркуляцию, кровоснабжение бронхов и легких, реологические свойства крови, способствует удалению из организма продуктов распада и углекислого газа.
Данные исследований последних лет дали основание предположить, что регулярный прием энзимов (флогэнзима) способствует уменьшению отрицательного воздействия табачного дыма на бронхолегочную систему организма, активирует противовирусный иммунитет, способствует усилению механизмов, направленных на борьбу с последствиями курения и предотвращение возможных осложнений.
Всё это, в свою очередь, снижает риск развития и прогрессирования ХОБЛ, приводит к стабилизации течения заболевания, более быстрому купированию обострений и снижению их частоты.
В свете пандемии COVID-19 это свойство препарата становится очень важным, так как курильщики и больные ХОБЛ входят в группу повышенного риском развития тяжелых осложнений от коронавирусной инфекции.
Список использованных источников и литературы:
- https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/chronic-obstructive-pulmonary-disease-(copd).
- Статистический сборник «Здоровье населения РК и деятельность организаций здравоохранения», 2018 год.
- https://www.pharm.reviews/novosti/novosti-kazakhstana/item/3089-issledovanie-core-rasprostranennost-khobl-v-rk-v-17-raz-prevyshaet-ofitsialnye-pokazateli-mz-rk.
- Л.К. Жазыкбаева, «Применение Вобэнзима плюс при хронической обструктивной болезни легких» (Государственный медицинский университет г. Семей, Казахстан), журнал «Медицина», 2016 год.
- О.Ю. Стулова, Н.Ю. Марачева, Е.Н. Калманова, 3.Р. Айсанов, «Системная энзимотерапия в лечении 6ольных ХОБЛ», журнал «Атмосфера. Пульмонология и аллергология», 2006 год.
- Рыбаченко В.В., «Хронический необструктивный бронхит (ХНБ) у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленный период (через 10-12 лет)» (Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны РФ), Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 2003 год.
- Тулеутаева Р.Е., «Патогенетические механизмы пневмонии на фоне ХОБЛ и вопросы совершенствования лечения», (Семипалатинской государственной медицинской Академии МЗ РК). Автореферерат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 2005 год.
