2020 год стал сложным для всего человечества – мир охватила пандемия COVID-19, вызванная новым короновирусом SARS-CoV-2. В соответствии с данными ВОЗ, по состоянию на 16 августа 2020 года в мире было зарегистрировано 21 260 760 подтвержденных случаев COVID-19, включая 761 018 смертей (1). Внезапность и скорость распространения инфекции поставила системы здравоохранения разных стран перед необходимостью решения серьезнейших проблем. Среди них, огромная заболеваемость, оказание помощи пациентам в условиях ограниченных ресурсов, в отсутствии ясности патогенеза заболевания и эффективных средств терапии.
К наиболее распространенным симптомам COVID-19 относятся повышение температуры тела, сухой кашель и утомляемость. Реже возникают боли в суставах и мышцах, заложенность носа, головная боль, конъюнктивит, боль в горле, диарея, потеря аппетита, потеря вкусовых ощущений или обоняния, сыпь и изменение цвета кожи на пальцах рук и ног. Большинство заболевших (около 80%) выздоравливают спонтанно без необходимости в госпитализации. Но, примерно в одном из пяти случаев заболевание COVID-19 протекает в тяжелой форме с развитием пневмонии, дыхательной и полиорганной недостаточности, которая может привести к летальному исходу. Наиболее подвержены тяжелому течению COVID-19 пожилые люди, а также лица с сопутствующими недугами, например, артериальной гипертонией, заболеваниями сердца или легких, диабетом или раком. Тем не менее заразиться COVID-19 и тяжело заболеть может каждый (2).
Все больше появляется сведений о том, что вирус SARS-CoV-2 может поражать любой орган, в том числе пищеварительную систему и печень. Исследование, опубликованное в мае текущего года в научном журнале Тhe Lancet (3), показало, что примерно 10% пациентов с COVID-19 могут иметь только желудочно-кишечные симптомы без респираторных признаков заболевания. Пациентам, у которых первичным признаком заболевания были пищеварительные симптомы, диагноз COVID-19 ставился позднее, при этом у таких пациентов отмечалась тенденция к прогрессированию состояния до более тяжелой или критической стадии заболевания на фоне неблагоприятного течения болезни.
Значимое влияние на риск развития осложнений и неблагоприятных исходов COVID-19 оказывает нутрициологический статус пациента, а точнее, плохое питание или его отсутствие. Этот фактор характерен практически для всех тяжелых пациентов, так как у них COVID-19 зачастую сопровождается потерей аппетита, тошнотой, рвотой и диареей. При этом нарушаются процессы потребления и всасывания пищи, за счет чего ухудшается состояние. Данная проблема особенно важна для пациентов, госпитализированных в отделение интенсивной терапии (ОИТ). Пребывание в ОИТ само по себе является известным и хорошо изученным фактором недостаточности питания. При этом происходит утрата массы и функций скелетных мышц, результатом чего может быть плохое качество жизни, инвалидность и появление новых заболеваний через длительный период времени после выписки из ОИТ. Многие хронические заболевания, такие как диабет и сердечно-сосудистые заболевания, их сочетание, а также более старший возраст, ассоциируются с высоким риском и увеличением частоты встречаемости недостаточности питания и более тяжелыми исходами. Причинами недостаточности питания, связанными с пребыванием в ОИТ и заболеванием, являются снижение подвижности, катаболические изменения, в частности, в скелетной мускулатуре, а также сниженное потребление пищи, при этом все эти факторы могут вызывать более тяжелые последствия у людей более старшего возраста. Появление воспаления и сепсиса может еще в большей степени усилить все указанные изменения в присутствии инфекций, вызываемых SARS-CoV-2 (4).
ВАЖНО. На сегодняшний день имеются надежные подтверждения того факта, что надлежащая нутрициологическая оценка и лечение позволяют эффективно снизить количество осложнений и добиться улучшения клинических исходов при разных условиях, включая госпитализацию в стационар, пребывание в ОИТ, наличие нескольких хронических заболеваний, а также более старший возраст. Поэтому профилактика, диагностика и лечение недостаточности питания должны входить в протокол ведения пациентов с COVID-19 для улучшения как краткосрочного, так и долгосрочного прогноза заболевания.
В 2020 году экспертами Европейского общества изучения клинического питания и метаболизма (ESPEN) было выпущено практическое руководство для нутрициологической поддержки пациентов с COVID-19. На каждом этапе лечения нутрициологическая терапия должна являться частью ухода за пациентом, что особенно важно для пожилых людей, лиц со сниженным весом и лиц с сопутствующими заболеваниями. Исходы могут быть улучшены при соблюдении рекомендаций для обеспечения выживания пациентов, страдающих от этого жизнеугрожающего заболевания, возможна также оптимизация и улучшение динамики восстановительного периода, в частности, периода после выписки из ОИТ, но не только. Интегральный подход, основанный на объединении питания и мер по поддержанию жизненно важных функций, может улучшить исходы лечения, в частности, на этапе восстановления (4).
Итак, руководство ESPEN содержит десять рекомендаций для поддерживающего нутрициологического лечения у пациентов с COVID-19:
ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С COVID-19 ИЗ ГРУППЫ РИСКА
1. COVID-19 может сопровождаться тошнотой, рвотой и диареей, что нарушает процессы потребления и всасывания пищи, таким образом, хороший нутрициологический статус является преимуществом, особенно для людей из группы риска с тяжелым COVID-19. Поэтому нутрициологическая поддержка необходима всем пациентам с COVID-19 с недостаточностью питания, имеющим факторы риска развития неблагоприятных исходов, в том числе людям более старшего возраста, пациентам с сопутствующими патологиями. Все они должны дополнительно обследоваться на предмет выявления недостаточности питания в процессе клинической оценки состояния. Оценка должна включать на первом этапе проверку соответствия критериям MUST (см. must/must-calculator) или, для госпитализированных пациентов, критериям NRS-2002 (см. https://www.mdcalc.com/nutrition-risk- screening-2002-nrs-2002), которые используются в течение длительного времени и прошли валидацию (т.е. доказали свою эффективность) в условиях общей клинической практики и лечения определенных заболеваний, а также при скрининге риска состояний недостаточности питания.
Важно, что поддержание нутрициологического статуса и сохранение или лечение недостаточности питания обладает потенциалом для снижения осложнений и негативных исходов у пациентов с нутрициологическим риском, которые могут заразиться COVID-19 в будущем.
2. Необходимо оптимизировать нутрициологический статус лиц с недостаточностью питания. Более высокий нутрициологический риск имеют лица с ожирением, с хроническими заболеваниями и люди более старшего возраста.
Для этой цели самым оптимальным способом является получение консультации опытных профессионалов (диетологов, нутрициологов и врачей с соответствующей специализацией). В случае пациентов с COVID-19 процесс консультирования может осуществляться посредством телеконференции, телефона или других средств связи в зависимости от ситуации, чтобы минимизировать риск инфицирования оператора и исключить распространение инфекции среди других пациентов и операторов.
3. Пациенты с недостаточностью питания должны получать достаточное количество витаминов и минералов (витаминов А, D, С, Е, группы B, омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, селен, цинк и железо и других микронутриентов).
Частью общего нутрициологического подхода для профилактики вирусных инфекций является дополнительное применение и/или адекватное обеспечение витаминами для потенциального снижения негативного воздействия болезни. В исследованиях, показано, что низкие уровни содержания в организме или потребления микронутриентов, таких как витамины A, E, B6 и B12, Zn и Se, ассоциируются с неблагоприятными клиническими исходами при вирусных инфекциях. При этом пока нет подтвержденных данных, что рутинное и эмпирическое использование супрафизиологических или супратерапевтических количеств микронутриентов может обеспечить профилактику или улучшение клинических исходов COVID-19. Тем не менее, рекомендуется обеспечивать ежедневные потребности в витаминах и микроэлементах у пациентов с недостаточностью питания из группы риска заражения или с диагнозом COVID-19, при этом все мероприятия должны быть направлены на максимизацию общей противоинфекционной нутрициологической защиты.
4. Пациенты на карантине должны продолжать регулярную физическую активность при соблюдении мер предосторожности. Длительное пребывание дома может приводить:
- к привыканию к сидячему образу жизни, проведению избыточного количества времени в положении сидя или лежа с разными видео-гаджетами (компьютерные игры, просмотр телевизора, использование мобильных устройств);
- снижению регулярной физической активности и, следовательно, затрат энергии.
Таким образом, карантин может приводить к повышению риска и потенциальному ухудшению хронических заболеваний, увеличению веса, уменьшению массы и силы скелетных мышц, а также, возможно, потере иммунной компетентности. В то же время, в нескольких исследованиях сообщалось о положительном влиянии аэробных упражнений на функцию иммунной системы. Безопасные и простые в выполнении физические упражнения дома хорошо поддерживают уровень тренированности. К таким формам физической активности относятся силовые нагрузки, упражнения на баланс и контроль, упражнения для растяжки, либо сочетание всего вышеперечисленного (данный перечень не является исчерпывающим). Примерами домашних упражнений являются также ходьба по дому, упражнения с переменными приседами на каждую ногу, подъем по лестнице, полные приседания до пола, приседания на стул, а также приседания и выпрыгивания. Кроме того, могут применяться гимнастика Тай Чи, Цигун и йога, так как для них не требуется какого-либо оборудования, не нужно много места. Использование eHealth и видеопрограмм тренировок, которые акцентированы на стимулировании и распространении практики физической активности через интернет, мобильные технологии, а также телевидение, - это дополнительные способы поддержания физической активности и психического здоровья в течение этого критического периода. При соблюдении определенных мер предосторожности можно рассматривать даже занятия на свежем воздухе (с соблюдением социальной дистанции минимум 2 м). Рекомендуется физическая активность каждый день >30 минут или через день > 1 часа для поддержания физической формы, психического здоровья, мышечной массы и, тем самым, контроля расходования энергии и состава тела.
5. Применение пероральных пищевых добавок для удовлетворения потребностей пациентов, когда изменение диеты и обогащение пищи не являются достаточными мерами для увеличения потребления с пищей и достижения нутрициологических целей.
В случаях, когда консультирование диетолога и обогащение пищи не являются достаточными мерами для повышения пищевого потребления и достижения нутрициологических целей, пероральных пищевых добавок должно обеспечивать потребление минимум 400 ккал/день, включая 30 г или более белка/день и должно продолжаться минимум в течение одного месяца. Эффективность и ожидаемая польза от пероральных пищевых добавок должны оцениваться один раз в месяц.
Общее руководство по профилактике и лечению недостаточности питания при помощи пероральных пищевых добавок полностью применимо в контексте инфекции COVID-19. Следовательно, лица, инфицированные SARS-Cov-2, должны получать лечение для профилактики или улучшения состояния, вызванного недостаточностью питания. Пероральный способ является предпочтительным. Нутрициологическое лечение должно начинаться на ранних этапах госпитализации (в течение 24-48 ч). Особенно важно, чтобы у пожилых и полиморбидных пациентов достижение целей нутрициологического лечения осуществлялось постепенно, чтобы не допустить развития синдрома возобновления питания. Пероральные пищевые добавки являются альтернативой по калорийности регулярным приемам пищи, при этом они обогащены специфическими необходимыми веществами. Нутрициологическое лечение должно продолжаться после выписки из больницы с применением пероральных пищевых добавок и в соответствии с индивидуально подобранным планом питания. Это важно, так как предшествующие нутрициологические факторы риска продолжают действовать, а острое заболевание и госпитализация могут ухудшить риск состояния, вызванного недостаточностью питания.
6. Пациенты, нутрициологические потребности которых не могут быть удовлетворены при пероральном потреблении в течение более чем трех дней, нуждаются в энтеральном питании. Парентеральное питание необходимо рассматривать, когда энтеральное питание не показано, либо недостаточно. Энтеральное питание более эффективно, чем парентеральное питание, учитывая более низкий риск инфекционных и неинфекционных осложнений.
ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С COVID-19, ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ В ОИТ
7. У неинтубированных пациентов с COVID-19 в ОИТ, у которых отмечается более низкое, по сравнению с целевым значением, обеспечение энергией при пероральном потреблении пищи, сначала необходимо рассмотреть возможность применения пероральных пищевых добавок, а затем - лечение с применением энтерального питания. При наличии ограничений для энтерального введения пищи можно рекомендовать периферическое парентеральное питание для лиц, у которых не удается обеспечить целевое потребление энергии из белка при пероральном или энтеральном питании.
8. У интубированных и находящихся на искусственной вентиляции легких пациентов с COVID-19 энтеральное питание следует начинать с введения назогастрального зонда; постпилорическое питание должно проводиться у пациентов с желудочной непереносимостью после лечения прокинетиками или у пациентов из группы риска развития аспирации; положение лежа на животе само по себе не является ограничением или противопоказанием для энтерального птания.
9. У пациентов, госпитализированных в ОИТ, которые не переносят полную дозу энтерального питания в течение первой недели госпитализации, обоснование для введения парентерального питания должно оцениваться индивидуально. Парентеральное питание не следует начинать до тех пор, пока не будут реализованы все стратегии, направленные на максимальное увеличение переносимости энтерального питания.
10. Для обеспечения питания пациентов, госпитализированных в ОИТ, страдающих от дисфагии, необходимо подобрать соответствующую текстуру пищи для применения после экстубации. При наличии проблем с глотанием требуется применение энтерального питания (4).
Одним из продуктов энтерального питания, который в настоящее время присутствует на казахстанском рынке и применяется в качестве диетического лечебного питания при заболеваниях, сопровождающихся нарушениями функции ЖКТ, является Peptamen®. Это целая линейка специализированных смесей для энтерального питания на основе гидролизованного сывороточного протеина, созданных для гарантированного усвоения необходимых нутриентов и возможностью использования в качестве единственного источника питания.
Смеси Peptamen® предназначены: для пациентов хирургического профиля в периоперационном периоде; для применения в отделениях реанимации в качестве лечебного питания, а также при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Кроме того, Peptamen® - это продукт выбора во всех ситуациях, когда необходимо хорошо переносимое, достоверно эффективное интенсивное питание.
В состав смесей для энтерального питания Peptamen® входят:
- сывороточный протеин, гидролизованный ферментативным путем до уровня небольших пептидов, которые всасываются в кишечнике без участия ферментных систем и обеспечивают быструю эвакуацию из желудка, снижая, таким образом, частоту срыгивания и риск аспирации. Доказано, что диета на основе пептидов улучшает кровоток в кишечнике. Хороший кровоток обеспечивает восстановление питательной функции желудочно-кишечного тракта и ускоряет репарацию стенки кишечника;
- до 70% среднецепочечных триглицеридов, которые являются «быстрым» источником энергии;
- сбалансированный комплекс Омега-3 и Омега-6 жирных кислот, которые способствуют уменьшению воспаления и регенерации ворсинок кишечника;
- полноценный сбалансированный состав витаминов и микроэлементов.
Смеси Peptamen® не содержат лактозы и благодаря оптимальному уровню осмолярности полностью исключают риск диареи и рвоты, что может служить профилактикой аспирации в условиях ОИТ;
Основу смесей Peptamen® составляет гидролизованный белок молочной сыворотки. Они имеют уникальный полноценный аминокислотный состав. Это аминокислоты с разветвленными боковыми цепями, которые используются организмом для синтеза белка и уменьшают белковый катаболизм при метаболическом стрессе. Сывороточный белок, входящий в состав смесей Peptamen® богат цистеином - прекурсором образования глутатиона, обладающего антиоксидантным эффектом, в организме (5).
В тех ситуациях, когда пациентам достаточно применять пероральные пищевые добавки, то для удовлетворения их потребностей можно остановить выбор на белково-энергетической смеси лечебного питания Recourse® Optimum.
Таким образом, лечение недостаточности питания очень важно для всех тяжелых пациентов, имеющих проблемы с потреблением и усвоением пищи, в том числе оно обладает потенциалом для снижения осложнений и негативных исходов при COVID-19. В соответствии с рекомендациями Европейского общества изучения клинического питания и метаболизма (ESPEN) нутрициологическая поддержка пациентов с COVID-19 должна являться частью ухода за пациентом, что особенно важно для пожилых людей, лиц со сниженным весом и лиц с сопутствующими заболеваниями. Соблюдение рекомендаций ESPEN позволяет улучшить исходы и динамику восстановительного периода у пациентов, страдающих от этого жизнеугрожающего заболевания, в частности, в течение периода после выписки из ОИТ. Подходящим продуктом для питания тяжелых пациентов являются смеси для энтерального питания Peptamen®. Они содержат все необходимые питательные вещества, витамины и микроэлементы. Легко усваиваются, помогают в лечении и восстановлении после заболевания.
Источники:
2. https://www.who.int/ru/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public/q-a-coronaviruses.
3. www.thelancet.com/gastrohep. Опубликовано 12 мая 2020 г. https://doi.org/10.1016/S2468-1253(20)30126-6.
4. Barazzoni R et al., ESPEN expert statements and practical guidance for nutritional management of individuals with SARS-CoV-2 infection, Clinical Nutrition, https://doi.org/10.1016/j.clnu.2020.03.022.
5. Информация о продуктах линейки Peptamen®.
