Актуальность проблемы хронического вирусного гепатита С (ВГС) обусловлена его широкой распространенностью, сложностями диагностики, проблемами доступности терапии и жизнеугрожающими осложнениями, за которые ответственна данная инфекция (цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома). В настоящее время от хронического гепатита С в мире страдает 2-3% людей. В Казахстане официально зарегистрировано 35 000 больных (причем, наибольшее их количество насчитывается в Южно-Казахстанской, Кызылординской областях). Однако на деле больных может быть намного больше. Согласно данным ВОЗ, более 60% людей, инфицированных вирусным гепатитом, проживают в Центральной Азии и Восточной Европе. И 95% из них не знают, что инфицированы гепатитом. Дело в том, что клинически инфекция в 80% случаев проявляется бессимптомно либо сопровождается такими многообразными и неспецифичными проявлениями, как усталость, слабость, депрессия, потеря аппетита, боль в животе, болезненное состояние. Желтушные формы встречаются лишь в 20% случаев (!). Именно поэтому пациенты в течение многих лет (20-25 лет) могут даже не подозревать о том, что больны, а, значит, не видеть повода для обследования.
Свидетельством широкого распространения ВГС является эпидемиологическое исследование, проведенное в Астане среди работников, привлеченных для строительства объектов EXPO. В его рамках были обследованы на ВГС 100 строителей, которые считали себя здоровыми. Из них инфекция была установлена у 10%.
Зачастую заболевание выявляется на стадии цирроза либо случайно при обращении и обследовании по поводу других заболеваний. Своевременной диагностике инфекции помогает скрининг, но охватить им все население, к сожалению, невозможно. Поэтому люди должны понимать важность регулярного обследования на наличие инфекции. Тем более, что в нашей республике наиболее распространен первый генотип вируса гепатита С (по данным 2014 года: G1 - 55%, G2 - 10%, G3 - 35%), который характеризуется наиболее агрессивным течением, т.е. чаще и быстрее формирует цирроз и рак печени. Регулярные обследования позволят вовремя выявить инфекцию, начать терапию и предотвратить развитие печеночных осложнений, а также раннюю смертность. Прерывая цепь патологических событий с помощью противовирусной терапии происходит регресс фиброза печени.
Вирус передается посредством контакта с инфицированной кровью, поэтому заразится можно при проведении любых инвазивных процедур. К сожалению, пока против этой инфекции не существует вакцины, также к ней не вырабатывает естественный иммунитет. Именно поэтому даже переболев и излечившись от гепатита С, пациент при повторном контакте с ВГС может заболеть снова. После заражения следует инкубационный период от 2 до 10 недель, в течение которого заболевание, как правило, не диагностируется. Необходимо отметить, что 20-30% людей с острым ВГС излечиваются спонтанно, причем антитела в крови у них сохраняются на всю жизнь. При обследовании они могут выявляться, но это не означает, что человек болен, а свидетельствует о том, что он когда-то имел контакт с вирусом.
До 90-х годов прошлого столетия лечения хронического ВГС не существовало. В 1991 году с этой целью стали применяться интерфероны, но они имели низкую эффективность - излечивалось лишь 6-16% больных. В 1998 году в схему терапии был включен противовирусный препарат рибавирин. Это повысило эффективность лечения до 34-42%. Позже - в 2001 году - на смену интерферонам пришли пегилированные интерфероны и шанс на полное излечение получили 50% пациентов, получивших такую терапию. Следует отметить, что за государственный счет такое лечение получили более 5 000 казахстанских пациентов.
Сегодня в области лечения хронического ВГС произошел огромный прогресс. На смену инъекционным препаратам с 50%-ной эффективностью, выраженными побочными эффектами и длительным курсом лечения пришли современные таблетированные противовирусные лекарственные средства, которые при меньшей продолжительности курса лечения повышают эффективность терапии до 98% и обладают незначительными побочными эффектами. Они открыли новую эру в терапии хронического ВГС и дали надежду на искоренение этой инфекции в мире. В 2015 году в Казахстане зарегистрирован первый такой препарат, а в этом году ожидается выход на рынок еще одного инновационного лекарственного средства.
Согласно национальному протоколу, лечения вирусного гепатита С лечению подлежат следующие категории пациентов:
- все пациенты с ХГС с компенсированным заболеванием печени должны быть рассмотрены в качестве кандидатов для назначения терапии (рекомендация А1),
- лечение пациентов со стадией фиброза F3-F4 по METAVIR должно проводиться в первоочередном порядке (рекомендация А1),
- лечение пациентов со стадией фиброза F2 по METAVIR показано в плановом порядке, при этом приоритет в получении терапии должны иметь пациенты со следующими заболеваниями или относящиеся к следующим категориям:
- трансплантация органов (рекомендация B1),
- внепеченочные проявления, такие как эссенциальная смешанная криоглобулинемия 2 или 3 типа с поражением отдаленных органов (васкулит и т.д.), поздняя кожная порфирия (рекомендация B1),
- коинфекция HIV-1 (рекомендация B1),
- коинфекция HBV (рекомендация C2),
- СД 2 типа и ИР (рекомендация B2),
- пациенты на хроническом гемодиализе (рекомендация C2),
- HCV-инфицированные женщины, планирующие беременность (рекомендация C1).
У пациентов с менее тяжелым заболеванием (F0-F1) проведение терапии может быть рассмотрено в индивидуальном порядке (рекомендация B1).
В Республике Казахстан вирусный гепатит С является социально значимым заболеванием. Правила обследования и лечения больных вирусными гепатитами в РК регламентированы в приказе МЗСР РК от 17 февраля 2012 года №92. В рамках ГОБМП правом на бесплатное регулярное инструментальные и лабораторные исследования, включая дорогостоящие её виды, имеют все граждане Республике Казахстан инфицированные вирусом гепатита С. А пациенты из целевых групп риска (с заболеваниями крови; пациенты, перенесшие оперативные вмешательства; находящиеся на гемодиализе; пациенты со злокачественными новообразованиями; реципиенты крови и ее компонентов; медицинские работники, имеющие повышенный риск инфицирования) имеют право на так же на проведение скрининговых исследований на ВГС в рамках ГОБМП. За время проведения скрининга количество выявленных пациентов увеличилось практически в 5 раз. В течение последних двух лет данный скрининг не проводится, что значительно затрудняет выявление граждан Республики Казахстан инфицированных вирусом гепатита С.
При подозрении на наличие ВГС больные направляются на ИФА (иммуноферментный анализ) и ЭХЛ (электрохемилюминисцентныйанализ). При положительном результате им проводится исследование методом ПЦР. Нужно отметить, что большинство лабораторий Казахстана используют анализаторы ПЦР не соответствующие современным стандартам, что приводит к ошибкам диагностики и затрудняет мониторинг РНК вируса гепатита С во время лечения. Рекомендована диагностика определения РНК гепатита С помощью высокочувствительной ПЦР на автоматических анализаторах закрытого типа в режиме реального времени с нижним лимитом определения 15 МЕ/мл.
Далее, при отрицательном результате ПЦР, пациент проходит повторные обследования каждые 3-6 месяцев в течение 2 лет, а при положительном результате - больной подлежит обследованию согласно протоколу. Оно проводится бесплатно в рамках ГОБМП. Диагноз выставляет врач, у которого имеется специализация по инфекционным или гастроэнтерологическим заболеваниям. Пациента ставят на учет в гепатологический центр по месту жительства и принимают решение о необходимости проведения противовирусной терапии. Решение о назначении противовирусной терапии пациентам с хроническими вирусными гепатитами принимается комиссией. В ее состав входят:
- заместитель руководителя местного органа государственного управления
здравоохранением (председатель);
- курирующий специалист (курирующие специалисты) местного органа
государственного управления здравоохранением;
- главный внештатный гастроэнтеролог (гепатолог);
- главный внештатный инфекционист;
- руководитель гепатологического кабинета (центра);
- врач по специальности «гастроэнтерология» или «инфекционные болезни»,
направивший пациента, и определивший показания к противовирусной терапии;
- специалист территориального департамента Комитета контроля медицинской и фармацевтической деятельности.
Большим достижением является то, что в нашей республике гепатологические центры созданы в 16 областных центрах. В большинстве своем они функционируют при многопрофильных клиниках. Это очень удобно, так как пациенту перед проведением противовирусной терапии необходимо пройти обследование у смежных специалистов.
Казахстан является одной из немногих стран мира, где диагностика, включая дорогостоящие ее виды, и противовирусная терапия гепатита С входит в ГОБМП и осуществляется по самым прогрессивным протоколам в СНГ, основанным на последних европейских и американских рекомендациях.
Итак, идеальный препарат, по мнению специалистов, должен обладать:
- устойчивым вирусологическим ответом, излечивать пациента с гепатитом С более чем в 90% случаев,
- минимальной токсичностью, побочные эффекты должны не мешать нормальной жизни пациента,
- хорошей переносимостью.
Длительность противовирусной терапии должна быть как можно меньше. Препарат не должен формировать резистентность, не вызывать привыкание. Желательно, чтобы он был одинаково эффективен в отношении большинства генотипов вируса. Он должен иметь минимальный потенциал взаимодействия с другими лекарствами, так как в большинстве случаев пациенты, помимо ВГС, имеют другие заболевания и получают по их поводу лечение. Препарат должен быть удобен в применении.
Отметим, что в мире таких препаратов появляется все больше и больше. Постепенно они регистрируются и в нашей стране.
В целом, эволюция противовирусной терапии идет быстрыми темпами, поэтому пациентам, которым можно подождать, лучше это сделать. К примеру, в настоящее время в США на стадии клинических исследований находится препарат, который вводится один раз внутривенно и все. Через несколько лет он может появиться и в Казахстане. С учетом прогресса в области лечения ВГС, ВОЗ поставила цель полностью искоренить это заболевание к 2030 году. Для нашей страны эта цель тоже достижима, но для этого необходимы совестные усилия врачей, регуляторных органов, пациентских организаций и СМИ.
Ольга БАИМБЕТОВА.
