- Ирина Спартаковна, какие наболевшие вопросы обсуждались на данном совещании? Что сейчас особенно важно и нужно для Казахстана, чтобы нашу страну выбирали в качестве базы для проведения международных клинических исследований?
- В последние годы казахстанский рынок клинических исследований (далее – КИ) находится в упадке, в нашей стране проводится все меньше и меньше КИ. В своем выступлении А.Т. Кабденова, и.о. генерального директора Национального центра экспертизы ЛС, ИМН и МТ, привела статистику, в соответствии с которой в 2015 году у нас было одобрено всего 12 КИ. Это рекордно низкий показатель – в три раза меньше, чем в 2014 году (тогда эта цифра составила 39 КИ). Причем, это были исследования, проводимые отечественными фармпроизводителями. Ни одного международного исследования не было одобрено.
Присутствующие на совещании специалисты пришли к выводу, что такой спад является следствием, прежде всего, недостаточного соответствия законодательной базы реальной практике, существующей на сегодняшний день. До сих пор у нас действует приказ Министра здравоохранения РК от 19 ноября 2009 года №744 «Об утверждении Правил проведения клинических исследований и (или) испытаний фармакологических и лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники», положения которого не в полной мере соответствуют потребностям отрасли. Если говорить об основных барьерах для привлечения в Казахстан международных клинических исследований, то следует выделить такие из них, как:
- недостаточный опыт участия страны в исследованиях 1-4 фаз;
- отсутствие реестра проведенных и одобренных регуляторными органами РК клинических исследований;
- недостаточное количество медицинских организаций, аккредитованных для проведения клинических исследований;
- отсутствие прозрачности и предсказуемости регуляторных процедур;
- недостаточное количество опытных исследователей.
Следует отметить, что реестр клинических баз у нас ограничен и не обновляется. На проведение доклинических и клинических исследований в нашей республике аккредитовано лишь 38 организаций здравоохранения. В подавляющем большинстве это вузы и НИИ, лечебных учреждений среди них – единицы. Однако, если в качестве клинической базы выступает вуз, то возникает вполне закономерный вопрос: куда должен приходить пациент? Как правило, в этой ситуации вуз заключает договор с клиникой, при которой силами исследователей учебного заведения будет выполняться КИ. Но при этом могут возникнуть юридические нюансы и сложности с одобрением клинической базы, что является источником большого риска для спонсора КИ.
В июне прошлого года приказом Министра здравоохранения и социальной защиты РК №533 были внесены дополнения в правила аккредитации клинических учреждений для проведения КИ. Но в этом документе тоже есть ряд положений, которые могут тормозить процедуру аккредитации. Так, например, от учреждения требуется предоставить разработанные и утвержденные для проведения клинических исследований стандартные операционные процедуры, научно-методический план исследований, копии договоров с подрядными организациями для выполнения специфических лабораторных инструментальных обследований и т.д. Это не всегда возможно и осуществимо для большинства лечебных учреждений. Ведь их основная функция – это выполнение объема работ, предусмотренных лицензией на медицинскую деятельность, т.е. организация процесса лечения больных. А ведь для большинства клинических исследований как раз и нужны пациенты, получающие медицинскую помощь в рамках рутинной практики.
С одной стороны, малое количество клинических баз является фактором, снижающим привлекательность страны для проведения международных КИ, ведь это влияет на количество и скорость набора пациентов. С другой стороны, при столь малом объеме КИ, проводимых в республике, клиники часто считают аккредитацию на право проведения КИ нецелесообразной. Тем более, что свидетельство об аккредитации выдается всего на 3 года и по истечении этого срока ее нужно проходить снова. Почему бы не упростить
процедуру? Например, в России оценка медучреждения и аккредитация проводится только на основании предоставленного в уполномоченный орган пакета документов, основным из которых является лицензия на медицинскую деятельность.
- Какие еще факторы являются препятствием для участия казахстанских клиник в международных КИ?
- Законодательная база по проведению КИ у нас существует с 2005 года, но за это время в стране прошло очень мало КИ, их можно пересчитать по пальцам. В каждой стране ведется регистр, в котором содержится вся информация о проведенных КИ. Это первое, что изучает спонсор исследования, так как регистр отражает опыт страны, как участника КИ. У нас его нет, а, значит, нет опыта. Это большой минус.
Следующая проблема – наличие подходящих пациентов. Спонсор КИ всегда запрашивает статистическую информацию по конкретному, интересующему его, заболеванию. Но специалисты довольно часто не могут быстро предоставить такую информацию. Даже если пациентов с определенным заболеванием у нас много, далеко не все из них могут быть включены в КИ. Подходящий для КИ пациент – это не просто больной с определенным диагнозом, это больной, который получал медицинскую помощь в соответствии с международными протоколами диагностики и лечения. Приведу пример: в прошлом году спонсор из Израиля рассматривал возможность проведения КИ в нашей стране, где предполагалась работа с пациентами с ишемическим инсультом, которым на ранних сроках проводился тромболизис. И во время телеконференции нашим неврологам был задан вопрос: много ли у нас больных с таким диагнозом? На что врачи дружно ответили: да, много. Но в дальнейшем оказалось, что далеко не все из них были госпитализированы в первые три часа после развития инсульта и получили тромболитическую терапию. В итоге, из 5 медицинских центров, которые оценивались в качестве баз для проведения клинического исследования, подошел только один. Конечно, ради одного центра и нескольких больных спонсор не может и не рискнет проводить высокозатратное КИ.
Сроки одобрения КИ – это еще одна проблема. В Казахстане данная регуляторная процедура растянута до 120-160 дней. В нашей практике были случаи, когда одобрение на проведение КИ мы ждали по полгода и даже год. Т.е. разрешение было получено тогда, когда во всех центрах уже заканчивался набор пациентов. Мы не успевали набрать требуемое количество пациентов, и спонсор отказывался включать нашу страну в исследование.
Чтобы страна заинтересовала спонсора КИ, нужны определенные причины. Какие? Давайте рассмотрим пример Грузии. Это страна с небольшой численностью населения, но там проводится большое количество КИ. Причина проста – разрешение на проведение КИ можно получить в течение 10-15 дней, соответственно, быстро идет набор пациентов, все врачи владеют английским языком, имеют высокую компьютерную грамотность и хорошо мотивированы.
Большой проблемой является экспорт/импорт биологических образцов для КИ. В моей практике было исследование, в ходе которого была такая необходимость и мы не могли решить эту проблему в течение года. Спонсор был вынужден закрыть Казахстан в качестве страны для проведения КИ. А речь шла о таком социально значимом заболевании, как рассеянный склероз. Кроме того, у нас отсутствует процедура, которая регламентирует ввоз расходных материалов (изделия медицинского назначения и оборудования) для клинических исследований. Потому что разрешение выдается на клиническое исследование лекарственного препарата, и можно по данному приказу ввезти только лекарства, а для ввоза расходных материалов нужно отдельное разрешение и как его получить в законодательных актах не указано.
Для спонсора, который проводит исследования – наиглавнейший вопрос – наличие нужного контингента пациентов. Если есть больные, соответствующие профилю исследований, то спонсор готов на многое: на поставку необходимого диагностического и лечебного оборудования, ввоз ИМН, на передачу определенных IT-технологий. Это развитие для конкретной клиники и медицины страны в целом.
- Ирина Спартаковна, для проведения КИ нужны опытные исследователи. Есть ли они у нас?
- В глазах спонсора опытный исследователь – это специалист, который уже принимал участие в КИ. Он должен использовать в своей практике международные протоколы диагностики и лечения, владеть английским языком, обладать компьютерной грамотностью, иметь время и мотивацию. Такие специалисты у нас есть, но их немного. Совершенно очевидно, что для наших врачей-исследователей главной проблемой является отсутствие времени. Как правило, они загружены практической работой. И у них очень мало остается свободного времени для участия в исследованиях. Конечно, это отражается на их качестве. Кроме того, врачи должны пройти специальное обучение по стандартам GCP и знать эти требования не только теоретически, но и применять их на практике. Это обязательное требование в соответствии с нашим законодательством. Сейчас активно обсуждается вопрос обучения врачей стандартам GCP. Где и как это будет делаться, мы узнаем в ближайшее время. Но самым главным источником знаний стандарта GCP является опыт участия в КИ.
- Почему в РК запрещено проводить 1-ю и 2-ю фазы международных КИ?
- В соответствии с законодательством у нас разрешается проводить международные КИ только 3-й и 4-й фазы. Исследования 1-й и 2-й фазы пока запрещены, хотя сейчас предпринимаются шаги, чтобы разрешить их проведение. Необходимо отметить, что такие исследования связаны с большими рисками для пациентов. Они высокозатратны и требуют специальных условий. К слову сказать, они проводятся даже не во всех развитых странах, где имеется хорошая инфраструктура и логистика. Поэтому ожидать потока исследований 1-й фазы, да и 2-й тоже, в Казахстан, конечно, не следует. Но искусственно ставить барьеры тоже не имеет смысла. Ведь, тем самым, мы демонстрируем сомнения в том, насколько тщательно будем следовать стандартам GCP. Какими бы сложными, затратными, рискованными они ни были, у нас есть регуляторные органы, экспертная организация, этические комиссии, которые изучают и оценивают все риски и пользу исследований для пациентов и принимают окончательное решение: разрешить или запретить. Для этого проводится экспертиза каждого исследования.
- Уже совсем скоро в полной мере заработает единый фармацевтический рынок стран ЕАЭС. Как будут проводиться КИ?
- Согласно гармонизированному законодательству КИ, представленные в досье, рассматриваются в процессе экспертизы при соблюдении ОДНОГО из следующих условий:
- КИ проведены до 1 января 2016 года или продолжаются по состоянию на эту дату (набор пациентов не закрыт) на территории ЕАЭС;
- КИ проведены до 1 января 2016 года на территории государств-членов ICH и зарегистрированы по результатам КИ в государствах-членах ICH;
- КИ, инициированные после 1 января 2016 года, должны быть полностью или частично (в части, связанной с набором пациентов) проведены в клиниках на территории стран ЕАЭС.
Если перечисленные условия не выполняются, заявитель обязан провести/повторить КИ (как минимум одно) на территории стран ЕАЭС или по решению уполномоченного органа ему будет назначена инспекция клинической базы. Конечно, локальные фармпроизводители будут стремиться проводить КИ в своей стране. Но это не совсем правильно, КИ должны быть многоцентровыми. Чем большее количество центров и пациентов включено в исследование, тем выше доказательная база лекарственного средства.
- Чем все же Казахстан привлекателен в плане проведения КИ?
- В Казахстане много условий и предпосылок для качественного проведения клинических исследований. Во-первых, численность населения немаленькая – более 17 млн человек. Показатели заболеваемости сопоставимы с мировыми. Во-вторых, у нас мало конкурирующих исследований. К примеру, в России один медицинский центр может выполнять 10-15 исследований и не каждый спонсор может прийти туда. У нас с исследованием можно зайти в любое учреждение, но большая часть из них не аккредитована, и они не могут принимать участие в КИ. За годы нашей работы мы провели 5 исследований 3-й фазы. Это очень хороший показатель. Причем, наши врачи показали себя хорошими исследователями.
- Какую пользу могут принести КИ?
- Проведение КИ выгодно со всех точек зрения: и для развития медицинской науки, и в плане повышения уровня квалификации медицинских кадров, трансфера передовых технологий. Для врачей – это возможность научиться надлежащим образом вести документацию, обследовать и лечить больных по международным стандартам, а также получить финансовую поддержку. Для клиники – это тоже хорошо, определенный процент от выделенного гранта всегда идет в клинику. Кроме того, спонсор часто предоставляет оборудование, которое потом безвозмездно передается в клинику. Для пациентов – это шанс получить качественное обследование, ведение, уход и лечение инновационным препаратом, причем совершенно бесплатно. В целом КИ – это своего рода локомотив, который способствует развитию медицины.
- Резюмируя нашу беседу, какие совместные шаги были выработаны в ходе прошедшего совещания?
- Было решено создать рабочую группу, которая будет на систематической основе участвовать в доработке законодательства, обсуждать имеющиеся и возникающие проблемы, формировать благоприятную почву для прихода спонсоров в нашу страну.
- Спасибо за содержательный разговор.
Желаем Вам успехов!
К печати подготовила Гульжамал РАИСОВА
