Доказательная медицина – это совокупность методологических подходов к проведению клинических исследований, оценке и применению их результатов. Понятие «evidence-based medicine», или «медицина, основанная на доказательствах» было предложено канадскими учеными из Торонто в 1990 году. Медицина, основанная на доказательствах, – добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора метода лечения конкретного больного. Медицинская практика, особенно современная, – это сложная система, отражающая, во-первых, определенные традиции врачевания, существующие в конкретном обществе, и, во-вторых, специфику состояния, в котором находится пациент.
Традиционная модель медицинской практики подразумевает, что врач руководствуется собственными знаниями и опытом, мнением авторитетных специалистов (которые могут расходиться), сведениями из руководств и учебников (которые к моменту выхода издания в свет могут потерять свою актуальность), знанием патофизиологических принципов развития заболеваний, а также сложившимися традиционными подходами к диагностике и лечению, которые отличаются большим разнообразием.
Современные модели медицинской практики дополняют эту устоявшуюся картину отношений «врач-пациент» тем, что каждое решение в медицинской практике должно основываться на научных фактах, доказанных в ходе неклинических и клинических исследований.
Строго доказанные научные факты необходимы для оказания квалифицированной медицинской помощи, однако найти и обобщить их нелегко. Например, на данный момент в мире издается 40 000 биомедицинских журналов, ежегодно в них публикуется 2000000 статей. Это океан информации, и не всякий практикующий врач имеет время и силы на то, чтобы постоянно мониторить это информационное поле. И здесь особенно важны результаты проведенных клинических исследований, которые и дают возможность тому или иному лекарственному препарату попасть на рынок страны. Например, в процессе регистрации и перерегистрации лекарственных средств в Казахстане особое внимание уделяется наличию в досье данных о безопасности и эффективности препарата с позиции доказательной медицины. В настоящее время из-за отсутствия таких данных отказано в регистрации ряда комбинированных препаратов, содержащих НПВС, фенобарбитал, антигистаминные, противокашлевые, противопростудные средства.
Общеизвестно, что появлению лекарственного средства на рынке предшествует сложный и длительный процесс. Новая синтезированная молекула станет медицинским препаратом не ранее, чем уполномоченные органы разрешат его использование для лечения конкретного заболевания у определенной группы пациентов. Такое решение может быть принято только на основании анализа эффективности и безопасности нового лекарственного средства, который и является результатом клинических исследований. По данным американской Ассоциации разработчиков и производителей лекарственных препаратов, из 10 тыс. лекарств-кандидатов, взятых американскими фармкомпаниями в разработку, на стадию доклинических исследований выходят только 250. Из них на стадию клинических исследований попадают только 5. И только один из кандидатов становится лекарственным препаратом и поступает в широкую медицинскую практику.
Итак, что такое клиническое исследование лекарственного средства? Это необходимый этап разработки любого нового препарата, или расширения показаний для применения уже известного препарата. Словом, это системное изучение лекарственного препарата посредством применения его у человека (пациента или здорового добровольца) в целях оценки его безопасности и/или эффективности, а также выявления и/или подтверждения его фармакокинетических, фармакологических, фармакодинамических свойств. Решение о проведении клинического исследования принимает Спонсор, который несет ответственность за организацию, контроль и/или финансирование исследования. Ответственность за практическое проведение исследования возложена на Исследователя (лицо или группу лиц). Как правило, спонсором являются фармацевтические компании – разработчики лекарственных средств.
На начальных этапах разработки лекарственных средств проводятся химические, физические, биологические, микробиологические, фармакологические, токсикологические и другие исследования на тканях (in vitro) или на лабораторных животных. Это так называемые доклинические исследования, целью которых является получение научными методами оценок и доказательств эффективности и безопасности лекарственных средств. Однако результаты этих исследований на животных нельзя полностью экстраполировать на человека. Поэтому необходимо обязательное проведение клинических испытаний лекарственных средств у человека.
Клинические исследования должны проводиться в соответствии с основополагающими этическими принципами Хельсинкской декларации, правилами GСP (Good Clinical Practice – надлежащая клиническая практика) и действующими нормативными требованиями. GCP – стандарт клинических исследований/испытаний с участием человека в качестве испытуемого, охватывающий планирование, проведение, завершение, проверку, анализ результатов, составление отчетов и ведение документации. Данный стандарт обеспечивает научную значимость исследований/испытаний, их этическую приемлемость и полную документированность клинических характеристик изучаемого лекарственного средства, доверие к полученным результатам, а также их признаваемость уполномоченными органами других стран.
Соблюдение правил GCP является гарантией достоверности результатов клинических испытаний, безопасности субъектов испытаний, охраны их прав и здоровья в соответствии с основополагающими принципами Хельсинкской декларации. Проведение клинических исследований одобряется и контролируется Этическим комитетом – независимым органом, имеющим в своем составе как профессионалов сферы здравоохранения, так и лиц без медицинского образования, в компетенцию которого входит защита прав, безопасности и благополучия испытуемых.
До начала клинического исследования должна быть проведена оценка соотношения предвидимого риска с ожидаемой пользой для испытуемого и общества. Во главу угла ставится принцип приоритета прав, безопасности и здоровья испытуемого. Испытуемый может быть включен в исследование только на основании добровольного информированного согласия (ИС), полученного после детального ознакомления с материалами исследования. Клиническое исследование должно быть научно обосновано, подробно и ясно описано в протоколе исследования.
Клинические исследования дают определенные преимущества для пациентов, исследователей и всей системы здравоохранения в целом. Преимущества для пациента заключаются в том, что он, подписав информированное согласие на участие в исследованиях, получает лечение по международным протоколам с применением новых методов лечения.
Пациент юридически защищен, он в обязательном порядке застрахован. При лечении социально-значимых и редких заболеваний особенно важен доступ пациента к новейшим (инновационным) лекарственным препаратам. Свои определенные преимущества имеет и исследователь, который получает собственный опыт применения новейших лекарств, отслеживания их эффективности и безопасности.
Проведение клинических исследований в определенной стране, например, в Казахстане, дает свои несомненные преимущества и в целом для системы здравоохранения. Например, открывается доступ к новейшим методам диагностики и лечения на более раннем этапе; появляется возможность внедрения международных стандартов диагностики и лечения; оценка эффективности и безопасности лекарственных препаратов; исследования фармакогеномики среди разных этнических групп пациентов, проживающих в Казахстане; проведение эпидемиологических исследований для определения распространенности заболеваний в Казахстане и публикаций в зарубежных медицинских изданиях.
Правильный выбор дизайна определяет успех испытания. Все зависит от задач конкретного исследования. В настоящее время предпочтение отдается такому дизайну клинического исследования лекарственных средств, при котором обеспечивается получение наиболее достоверных данных, к примеру, проведение контролируемых сравнительных рандомизированных и, желательно, двойных слепых исследований.
Лекарственное средство проходит четыре фазы клинических испытаний. В ходе I фазы, в которой участвуют от 20 до 80 здоровых добровольцев, исследователи получают предварительные данные о безопасности препарата и делают первое описание его фармакокинетики и фармакодинамики у человека.
Фаза II – это первый опыт применения у пациентов (100-800 человек) с заболеванием, для лечения которого предполагается использовать препарат. В ходе II фазы необходимо убедиться в активности исследуемого вещества, оценить краткосрочную безопасность, установить популяцию пациентов, режим дозирования, выяснить зависимость эффекта от дозы, определить критерии оценки эффективности и т.д. Главная цель – доказать эффективность и безопасность нового препарата.
Фаза III – исследования с участием больших групп пациентов (в среднем, 1000-4000 человек) в целях получения дополнительных данных о безопасности и эффективности различных форм препарата. В ходе III фазы изучают характер нежелательных реакций, клинически значимые лекарственные взаимодействия, влияние возраста, сопутствующих состояний и т.д. Обычно клинические испытания этой фазы являются двойными слепыми контролируемыми рандомизированными исследованиями. Данные, полученные в клинических испытаниях III фазы, являются основой для разработки инструкции по применению препарата и важным фактором для принятия официальными инстанциями решения о регистрации лекарственного средства и возможности его медицинского использования.
Исследования IV фазы проводятся после начала продажи препарата с целью получить более подробную информацию о безопасности и эффективности различных лекарственных форм и доз при длительном применении в различных группах пациентов, выяснить факторы риска, и таким образом более полно оценить стратегию применения лекарственного препарата. В исследованиях принимает участие большое число пациентов. Это так называемое пострегистрационное наблюдение (postregistration surveillance).
Основой проведения клинических исследований I-IV фаз является документ «Guideline for Good Clinical Practice» международной организации «Международная конференция по гармонизации» (ICH). «Золотым стандартом» проведения клинических исследований являются контролируемые рандомизированные исследования с применением двойного слепого метода, при которых обеспечивается случайное распределение больных в экспериментальную и контрольную группы.
Рандомизация обеспечивает отсутствие различий между группами. Цель рандомизированного клинического испытания – оценить клинически важные исходы: выздоровление, качество жизни, инвалидизация, смерть. Казахстан имеет небольшой опыт проведения международных клинических исследований. В настоящее время у нас проводится активное обучение клиницистов по стандартам GCP, сотрудников отдела фармаконадзора по стандартам GVP с участием ведущих специалистов Европы и выдачей международных сертификатов, идет процедура аккредитации ведущих медицинских клиник для проведения КИ.
Казахстан – новая страна на глобальной карте международных клинических исследований. И на сегодня Казахстан с глобальной точки зрения имеет все возможности для проведения международных клинических исследований: единая система здравоохранения, единый плательщик, ГОБМП. А еще нам необходимо поднять уровень подготовки специалистов – ввести специальные курсы по клиническим исследованиям на английском языке; создать регистр пациентов, пройти GLP сертификацию, продолжать совершенствовать законодательство по проведению клинических исследований.
К печати подготовила Гульжамал РАИСОВА.
