- Андрей Владимирович, центр, которым Вы руководите, использует комплекс «Гамма-нож» на протяжении ряда лет. Расскажите, пожалуйста, о его возможностях, преимуществах и том позитивном опыте работы, который накоплен в вашем центре.
- Мы работаем с установкой «Гамма-нож» с 2005 года. В мире он используется достаточно давно. В 1951 году шведским нейрохирургом Ларсом Лекселлом был предложен метод лечения, в котором с помощью стереотаксической техники очень точно подводят достаточно высокую дозу ионизирующей радиации к мишени, небольшому объему патологической ткани, расположенному внутри черепа от источника, расположенного вне пациента. И это без наркоза, без разрезов, трепанации послеоперационной реабилитации, за один сеанс, фактически в амбулаторных условиях. Позже, в 1968 году Лекселл изобрел аппарат Гамма-нож, который по сути является нейрохирургическим инструментом, созданный нейрохирургом для нейрохирургов и, в то же время положил начало достаточно интенсивно развевающемуся направлению современной медицины стереотаксической радиотерапии и радиохирургии, нашедшему сегодня широкое применение не только в нейрохирургии, но и в общей радиационной онкологии и в некоторых других областях
Наш Гамма-нож был первым на постсоветском пространстве, самый ближний к нам такой аппарат был в Праге. За эти годы накоплен большой опыт, мы пролечили почти 10 тысяч пациентов, показав и подтвердив при этом высокую эффективности этого метода при минимальном количестве осложнений. И это говорит не просто о Центре «Гамма-нож», а о развитии радиохирургии как метода. Что касается Гамма ножа — то он тоже постоянно совершенствуется, сейчас выпущена седьмая модель. И очень правильно, что он появился здесь, в Казахстане, именно в центре нейрохирургии, где есть все возможности для проведения комбинированного лечения и освоены все современные методики лечения нейрохирургических пациентов
- Что представляет собой Гамма-нож?
- В основе лечения на Гамма-ноже лежит определение с помощью современных методик нейровизуализации мишени (новообразовании) в головном мозге с максимальной точностью и прецизионное с субмилиметровой точностью облучение их гамма-излучением, используя 192 источника радиоактивного изотопа Кобальта-60, расположенных по периметру защитной полусферы. Мощность облучения (доза ионизирующей радиации) каждого из них фокусируется энергия от всех источников, концентрация радиации достигает значений, эффективно воздействующих на делящиеся клетки. То есть мы прицельно поражаем патологическую ткань. Потому должна быть очень высокая точность направления воздействия, буквально доли миллиметра. При этом за пределами облучаемой области доза радиации резко падает, не нанося ущерба нормальным тканям. Еще одно преимущество этого метода лечения - его можно повторять в случае необходимости.
- Для лечения каких заболеваний предназначен «Гамма-нож»? Как много пациентов нуждаются в лечении с его использованием? Насколько в целом улучшается оказание медицинской помощи пациентам в связи с применением этого комплекса?
- Показанием к лечению является достаточно обширная группа заболеваний. Это доброкачественные и злокачественные опухоли, в том числе вторичного генеза (метастазы раков различной локализации в головной мозг, сосудистая патология (небольшие артерио-венозные мальформации, дуральные фистулы, некоторые функциональные заболевания, такие как болевые синдромы и гиперкинезы (насильственные движения, в частности тремор. Радиохирургический метод оказывается эффективным в том числе при новообразованиях, являющимися резистентными (нечувствительными) к облучению в стандартном режиме фракционирования (радиотерапии). Прежде всего речь идет о метастазах рака почки, меланоме и некоторых других. Пациентов с метастатическим поражением головного мозга становится все больше, благодаря улучшению методов визуализации и успехам системной терапии. Раньше онкологические пациенты часто просто не доживали до появления метастазов в головном мозге. Сегодня радиохирургическое лечение показано до 80% таких пациентов, данная методика постепенно вытесняет облучение всего головного мозга, которое далеко не столь эффективно и имеет очень много осложнений.
Радиохирургический подход с успехом используется при лечении таких доброкачественных, новообразований как менингиомы, невриномы, аденомы и др., при которых эффективность метода превышает 90%.
Кроме того, гамма-нож эффективно применяется у больных с сосудистыми патологиями головного мозга. Например, с артерио-венозными мальформациями - врожденной аномалией развития сосудистой системы головного мозга. Обычно предпочтение в лечении отдается эндоваскулярному методу или микрохирургическому удалению. Но когда такое лечение неэффективно или невозможно, прибегают к радиохирургии.
На самом деле при использовании гамма-ножа есть два принципиальных ограничения - это объем опухоли. Из опыта - мирового и нашего известно - что максимальный объем, который более-менее безопасно можно облучать - это образование до (условно) 3 см в диаметре или по-другому 12-14 кубических сантиметров. Облучение больших новообразований приводит к достаточно часто возникающим постлучевым осложнениям, в том числе лучевому некрозу, вероятность и интенсивность развития которого определяется индивидуальными особенностями организма. Поэтому, к сожалению, даже при небольших новообразованиях может возникать эта реакция. Частота осложнений при радиохирургическом лечении как правило не превышает 5-7 процентов осложнений и определяется природой новообразования, его объемом и используемой дозой облучения. Большинство из постлучевых реакций - просто отек на контрольных снимках и преходящая симптоматика, но это надо нельзя не учитывать.
Другое ограничение - это расположение вблизи или вовлеченность в патологический процесс наиболее чувствительных к ионизирующему излучению функционально значимых структур головного мозга, таких как например зрительные пути или ствол мозга. При этом приходится использовать не столь эффективные дозы или использовать другой метод облучения, менять методику фракционирования.
- Специалисты вашего центра и Вы лично оказали большую помощь в запуске комплекса «Гамма-нож» в Национальном центре нейрохирургии в г.Нур-Султан. Как проходил процесс обмена опытом с казахстанскими специалистами? Насколько хорошо подготовлен сейчас персонал к работе на комплексе «Гамма-нож» в Национальном центре нейрохирургии в г. Нур-Султан? В чем именно заключалась эта помощь, как тесно в целом вы сотрудничаете с центром нейрохирургии в столице Казахстана?
- Работа на Гамма-ноже немыслима без тесного взаимодействия целой команды, к в которую входят нейрохирурги, радиационные онкологи, медицинские физики инженеры и радиационные техники. Все вместе отвечают за состояние пациента. Персонал всех установок, в настоящее время работающих в России (всего их семь) и в недавно открывшемся центре в Минске прошел обучение и стажировку в нашем центре. Это же касается и наших казахстанских коллег, которые в полном составе проходили обучение в Москве. С учетом того, что мы уже 16 лет занимаемся этим направлением медицины и с готовностью делимся опытом. Ведь тут очень важно понимание показаний, противопоказаний и этому надо учиться: кого лечить, как лечить, какие доследования нужны. Очень важно, чтобы этот обмен информации и опытом был взаимным. У нас есть своя база данных, у казахстанских коллег своя, и мы будем ими делиться, как и с другими центрами, эта информация должна быть открыта для изучения и анализа.
Это будет способствовать дальнейшему развитию метода не только у вас, но и у нас, да и во всем мире.
Одна из главных особенностей стереотаксического метода в том, что это высокотехнологичная методика, которая может передаваться. Чтобы стать, например, классным хирургом, надо провести многие часы за операционным столом - этот опыт не передашь, тут нужна многолетняя практика. Мы же можем наш опыт, наработки, понимание деталей накопленные нами за многие десятилетия в других клиниках мира - передать нашим коллегам. Есть масса нюансов, которые надо учитывать, и они приобретаются личным опытом, и мы рассказываем об этом. Но в целом, казахстанские специалисты уже прошли обучение и могут успешно работать.
- Что Вы можете сказать в целом о системе оказания помощи пациентам, страдающим заболеваниями головного мозга Республике Казахстан?
- Я не знаком с вашей ситуацией. Но могу сказать, что по мировым данным один такой прибор нужен примерно на 10 млн пациентов. В России, по нашим данным, примерно 60 тысяч пациентов в год нуждаются в подобном лечении. И замечательно, что сейчас появилась такая возможность.
- Данное оборудование его обслуживание и само лечение, насколько мы понимаем, достаточно дорогостоящее. За счет каких средств пациентов лечение «Гамма-ножом» организовано в России?
- Да, это дорогостоящее оборудование, как и его обслуживание, к тому же надо учитывать, что раз в 5-6 лет необходимо менять источники радиоактивного кобальта. Но тут надо определиться — в чем мы измеряем цену? Если рассматривать не только стоимость приборов, экономическую себестоимость, затраты здравоохранения, в целом сохранение качества жизни пациентов — отсутстиве затрат на проведение операций послеоперационную реанимацию и реабилитацию пациентов, то в итоге выходит, что радиологическое лечение почти на порядок (в 10 раз) дешевле, чем химиотерапия, и в 2-4 раза дешевле прямой хирургии. Конечно это не означает их исключения, при наличии соответствующих показаний. Этот метод более комфортен для пациентов, они в тот же день могут идти домой, не лежат в стационаре и не находятся на больничном неделями. У них как минимум сохраняется качество жизни, сохраняется трудоспособность - это тоже стоит учитывать при расчете экономической себестоимости.
Конечно, несмотря на то, что цены на такое лечение, к примеру, в России на порядок ниже, чем в США, и в 3-4 раза ниже, чем в Европе, для наших пациентов это могут быть слишком высокие суммы. Поэтому очень важно, чтобы страховые организации, госструктуры имели возможность включить эти методы лечения в свои программы. Чтобы для пациента это было бесплатно, а медучреждения могли вернуть свои затраты.
- Как, на Ваш взгляд, сегодня в целом должна быть организована система оказания помощи пациентам, страдающим заболеваниями головного мозга в современной стране?
- Лечение любого заболевания должно идти от простого к сложному. Естественно, нужна правильная и своевременная диагностика. Когда мы говорим о функциональных заболеваниях — к примеру, эпилепсии или опухоли гипофиза - там лечение начинается с медикаментозного. Должна быть некая преемственность, ступенчатость процесса, чтобы своевременно принять решение – в каких случаях более эффективна обычная хирургия, а где лучше использовать возможности радиохирургии, какие существуют возможности и ограничения, как поддерживать систему качества радиохирургической помощи и проводить ее эффективно и безопасно. Главное – не просто вылечить человека, а еще и сохранить качество его жизни.
- Какие есть новые направления, технологии, оборудование, методики лечения в стереотаксической радиохирургии?
- Совершенствуется сам Гамма-нож, в последней модели есть встроенный компьютерный томограф, это добавляет точности в визуализацию и предоставляет возможности для фракционированного лечения.
Появились новые приборы, которые можно использовать для лечения не только головы, но и спины, спинного мозга, печени, легких и так далее – это кибер-нож, линейные ускорители с возможностями проведения радиохирургического лечения. Разрабатываются и уточняются новые показания и совершенствуются уже использующиеся методики облучения, идет подбор оптимальных схем фракционирования и радиохирургических доз. Уточняются показания к применению радиохирургии у детей. Кроме того, начинаем лечение больных с функциональными заболеваниями - это паркинсонизм, тремор, болевые синдромы при неукротимых раковых болях, все шире применяются радиохирургические методики в офтальмоонкологии, например, при увеальных меланомах, есть данные по применению его при глаукоме. Были пролечены первые больные с психическими заболеваниями – обссесивно-компульсивными синдромами. В перспективе Гамма-нож можно применять и при таких сосудистых заболеваниях, как аневризмы сосудов головного мозга.
В заключении еще раз разрешите поздравить наших коллег и их пациентов с тем, что такой современный эффективный и технологичный вид нейрохирургической помощи как радиохирургия стал доступным и в вашей стране.
