С вопросами об актуальности проблемы сердечно-сосудистых заболеваний, их диагностике, лечении и состоянии службы кардиологической помощи в нашей стране мы обратились к Абсеитовой Сауле Раимбековне, доктору медицинских наук, профессору, председателю правления Казахстанского кардиологического общества специалистов по неотложной кардиологии. Она отметила, что, в целом, в Казахстане показатель смертности от сердечно-сосудистых заболеваний снижается. Однако их доля в структуре общей смертности остается существенной и превышает 50%. При этом во всем мире отмечается рост показателя заболеваемости и наша страна – не исключение. Во многом это обусловлено такими факторами, как малоподвижный образ жизни, нерациональное питание, курение, стрессовая нагрузка. Свой вклад также вносит увеличение количества пациентов с артериальной гипертонией, нарушением липидного обмена, метаболическим синдром, сахарным диабетом.
Тенденция снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний связана не столько с профилактикой, сколько с внедрением новых технологий лечения. Между тем, именно профилактика в данном вопросе должна играть ключевую роль, так как модификация образа жизни может приостановить прогрессирование патологического процесса.
Нужно отметить, что эпидемиология сердечно-сосудистой патологии изменилась. Вследствие увеличения продолжительности жизни в республике растет доля населения пожилого возраста. В связи с этим изменился «портрет» больного – зачастую это люди с коморбидными состояниями, т.е. страдающие от нескольких хронических заболеваний. В последние годы количество пациентов высокого сердечно-сосудистого риска увеличивается и связано это, как ни странно, с тем, что мы стали хорошо лечить острые формы ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, острого коронарного синдрома и их осложнений. В общем пациенты стали тяжелее, а их лечение – сложнее. Оно требует больших затрат и мультидисциплинарного подхода. Именно поэтому для участия в конференции мы приглашаем не только кардиологов, кардиохирургов, реаниматологов, терапевтов но и врачей других специальностей. Важность таких мероприятий трудно переоценить. В условиях интенсивного развития доказательной медицины, диагностических технологий, методов фармакотерапии и интервенционной хирургии врачам необходимо постоянно повышать уровень образования. Но, учитывая загруженность докторов, в реальной практике это мало реалистично. Поэтому такие конференции очень нужны и важны. При этом огромное значение имеет поддержка, которую оказывают фармацевтические компании. Уже не первый год поддерживает Республиканскую научно-практическую конференцию «Доказательная кардиология в клинической практике» компания SANTO. Препараты, которые производятся на этом предприятии, имеют большую медико-социальную значимость. Производство соответствует международным стандартам GMP, ассортиментная линейка хорошо продумывается и на рынок выводятся только те лекарства, которые наиболее востребованы в клинической практике. Препараты экономически доступны, что очень важно при лечении сердечно-сосудистых заболеваний, так как они, как правило, требуют длительного, неопределенно долгого лечения лекарственными средствами.
Говоря об ассортименте лекарств, которые выпускаются отечественной фарминдустрией, Сауле Раимбековна отметила необходимость освоения производства, так называемых, «полипилов», т.е. фиксированных комбинаций разных препаратов, применяемых в терапии болезней системы кровообращения. Их применение повышает приверженность к терапии, а, значит, делает ее более эффективной. Сегодня данное направление активно развивается во всем мире и присутствие таких препаратов в ассортименте казахстанских производителей очень важно.
Сауле Раимбековна подчеркнула важность формирования адекватной статистики, которая отражает реальную картину по заболеваемости и смертности сердечно-сосудистыми заболеваниями. Сегодня это не совсем так, имеют место случаи, когда цифры занижаются. Между тем, от этого зависят экономические расчеты и правильное планирование организации помощи больным с сердечно-сосудистой патологией. Кроме того, необходимо развивать технологии, обновлять диагностическое оборудование в соответствии с современными требованиями, обеспечивать доступность таких методов, как стресс-эхокардиография и МРТ в сосудистом режиме в регионах. Иначе создается порочный круг, когда пациенты недообследуются и, соответственно, не получают необходимое лечение, что может обернуться большими затратами.
Сауле Раимбековна обратила внимание на то, что казахстанские клинические протоколы соответствуют международным руководствам, но важно, чтобы спектр медикаментов, которые там присутствуют, был доступен в реальной практике.
По приглашению компании SANTO на конференции выступил доктор медицинских наук из России Жиров Игорь Витальевич. Он представил вниманию присутствующих доклады о ведении пациентов высокого сердечно-сосудистого риска в современных условиях и об актуальных вопросах лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН), а также ответил на ряд вопросов нашего сетевого издания.
- Игорь Витальевич, в последнее время наметилась тенденция снижения уровня смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. С чем это связано?
- Главным образом, это связано с достижениями в области кардиологии, в частности улучшилась организация помощи таким пациентам, фармакотерапия, активно развивается кардиохирургия и становятся все более доступными интервенционные вмешательства. Терапия болезней системы кровообращения направлена на предупреждение осложнений, улучшение качества и увеличение продолжительности жизни пациента. Но, чем лучше мы лечим пациентов, тем дольше они живут, и в реальной клинической практике мы наблюдаем все больше тяжелых больных с патологией других органов и систем.
- Ваш доклад был посвящен ведению пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском. Что это за пациенты?
- Это любой больной с тяжелой артериальной гипертензией, метаболическим синдромом, ишемической болезнью сердца, перенесенным инфарктом миокарда, симптомным атеросклерозом той или иной сосудистой локализации, ишемическим инсультом, с сахарным диабетом 2 типа, сердечной недостаточностью и т.д. К их числу относятся также лица без такой патологии, но с многочисленными факторами риска ее возникновения (пожилой возраст, курение, дислипидемия, отягощенная наследственность, абдоминальное ожирение). Пациенты, страдающие от таких заболеваний и имеющие вышеперечисленные факторы риска, имеют высокий риск гибели от сердечно-сосудистой патологии, поэтому их ведение требует особенного подхода.
Ключевыми компонентами терапии являются рекомендации по изменению образа жизни, лечение, направленное на снижение артериального давления до целевых значений, коррекция других факторов риска ну, и конечно, важнейшее значение имеет контроль выполнения всех рекомендаций.
- Известно, что пациенты категории высокого риска принимают лекарственные препараты практически пожизненно. В соответствии с какими критериями подбираются для них лекарственные средства?
- В данном случае более корректно говорить, что лекарственные средства таким пациентам назначаются на неопределённо долгое время. По этой причине, конечно, нужно отдавать предпочтение препаратам с нейтральным или даже благоприятным метаболическим профилем. Это важно еще и потому, что благодаря достижениям в терапии ожидаемая продолжительность жизни таких пациентов увеличивается. Но, чем больше у них возраст, тем большую часть сердечно-сосудистого континуума они уже прошли и тем более серьезную патологию мы наблюдаем в реальной практике. Как правило, это довольно сложные больные, имеющие коморбидную патологию, характеризующуюся поражением различных органов и систем.
Задача врача кардиолога состоит в том, чтобы дать рекомендации, которые пациент может выполнять в реальной жизни, и которые помогут ему уменьшить риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому важным аспектом полноценной антигипертензивной терапии является приверженность больного к режиму лекарственной терапии и при выборе препарата важно учитывать удобство его применения, так как это поможет обеспечить приверженность. Согласитесь, любое, даже самое лучшее, лекарственное средство не поможет больному, если он не станет его принимать. Между тем, статистические данные демонстрируют, что на 2-3-й год около 50% больных с артериальной гипертензией самовольно прекращают назначенное лечение. Показано также, что низкий комплаенс повышает вероятность госпитализации по поводу артериальной гипертензии и ее осложнений.
Сегодня уже известно, что отдельные классы препаратов или их конкретные представители способны дополнительно защищать органы-мишени и снижать вероятность наступления конечных точек сердечно-сосудистого континуума. У пациентов высокого риска наиболее значимым с точки зрения прогноза является риск развития хронической сердечной недостаточности (ХСН), т.е. ее профилактика – это своеобразная «лакмусовая бумажка» риска негативных исходов у пациентов с сердечно-сосудистой патологией.
В соответствии с рекомендациями, медикаментозная антигипертензивная терапия таких пациентов включает назначение: ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) в сочетании с бета-адреноблокаторами.
Ингибиторы АПФ сильно отличаются по своему влиянию на жёсткие конечные точки, в том числе общую смертность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Конечно, с точки зрения доказательной медицины наиболее исследованным является препарат каптоприл, но в рамках плановой терапии пациентов высокого сердечно-сосудистого риска он должен применяться в дозе 50 мг 3 раза в день. Реальность такова, что пациентов, приверженных к такому режиму лечения найдется очень мало. Поэтому с точки зрения комплаенса более приемлемым вариантом является препараты, которые нужно принимать один раз в день. Наиболее приемлемым, как с точки зрения влияния на прогноз, так и приверженности для пациентов с высоким риском является терапия, основанная на периндоприле. Имеются убедительные доказательства того, что этот препарат снижает риск развития ХСН на более чем 20%.
Из группы бета-адреноблокаторов высокой селективностью обладает небиволол, т.е. при применении в терапевтических дозах данное лекарственное средство не влияет на альфа-адренорецепторы и не проявляет симпатомиметической активности. Он стимулирует естественную защитную функцию эндотелия, что очень важно для пациентов высокого кардиоваскулярного риска. Препарат индуцирует экспрессию NO-синтазы и приводит к продукции и высвобождению NO, что очень важно для мужчин, так как на фоне его приема уменьшается эректильная дисфункция. Небиволол метаболически нейтрален, его назначение не усугубляет и не ведёт к появлению серьёзных проблем. В отличие от других бета-адреноблокаторов, препарат не влияет на термогенез, не стимулирует потоотделение и не требует увеличения водной нагрузки, что очень важно, когда речь идет о лечении во время жары.
Длительный прием небиволола приводит к благоприятным изменениям метаболического профиля: наблюдается улучшение гликемического профиля, что позволяет снизить поддерживающую дозу сахароснижающих препаратов. Риск развития сахарного диабета на фоне приема небиволола достоверно уменьшается.
- В последнее время появлялось много новостей о том, что прием БАДов может негативно повлиять на пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Имеют ли они под собой доказательную почву и нужно ли к ним относиться серьезно?
- В последнее время появились доказательства того, что витаминные добавки приносят скорее вред нежели пользу. Так, в исследовании IOWA Women's Health study, на материале 38772 женщин в возрасте 55-69 лет, показано, что пищевые добавки, содержащие витамин B6, фолиевую кислоту с железом, марганец, цинк увеличивали смертность пациентов с сердечно-сосудистым риском на 3-6%. Добавки, содержащие медь, у пациентов с умеренным риском статистически достоверно увеличивали общую смертность на 18%.
- Спасибо за интервью.
Материал подготовила Ольга Баимбетова.
