- Наталья Ивановна, начать наше интервью мне хотелось с общих статистических данных по распространенности психических заболеваний в нашей стране. Увеличилась ли она на фоне пандемии? Какие нарушения психического здоровья встречаются чаще всего?

- Современные литературные данные свидетельствуют о том, что введенные ВОЗ в связи с пандемией COVID-19 карантинные мероприятия, а также само заболевание коронавирусной инфекцией оказывают неблагоприятное влияние на психическое здоровье как населения в целом, так и на лиц, уже имевших психические расстройства до начала периода пандемии. В очагах массового распространения COVID-19 описывается рост показателей распространенности таких психических нарушений как расстройства адаптации, депрессии, тревога, панические атаки, увеличение количества суицидов, декомпенсации характерологических особенностей личности, сверхценные и индуцированные бредовые идеи и даже острая психотическая симптоматика. Ученые считают, что COVID-19, вероятно, оставит неожиданное наследие долгосрочных неврологических и психических осложнений у значительного числа переболевших.

Анализ последних публикаций по изучению психических расстройств в период пандемии COVID-19 свидетельствует об усиленном внимании психиатров к проблемам, связанным с заболеваниями шизофренического спектра. Авторы указывают на то, что пациенты с серьезными психическими заболеваниями, включая шизофрению, относятся к наиболее уязвимым группам населения, затронутым COVID-19. В частности, отмечается, что пациенты, госпитализированные с шизофренией и подозрением на COVID-19 имели более высокий уровень депрессии и тревоги, а также более выраженные нарушения сна по сравнению с другими больными шизофренией, без подозрения на коронавирус.  Согласно данным среди людей с COVID-19 у лиц с психотическими или биполярными расстройствами были самые высокие показатели инфицирования, приводящие к госпитализации: 35,8% и 37,3% соответственно, по сравнению с 16,6% среди лиц без тяжелых психических заболеваний. При этом среди людей с COVID-19, которые были госпитализированы, более половины людей с психотическими расстройствами - 52,6% - не выжили по сравнению с 37,5% среди тех, у кого не было тяжелых психических заболеваний. Повышенный риск плохих исходов COVID-19 отмечался у молодых пациентов с шизофренией, а также у больных, которые страдали ожирением и имели ХОБЛ. Ученые из Медицинского научного центра Университета Техаса установили, что у людей с психотическими расстройствами, включая шизофрению, вероятность смерти от COVID-19 в 4,84 раза выше, чем у людей без тяжелых психических заболеваний.

Таким образом, проводимые в настоящее время международные исследования убедительно свидетельствуют о том, что лица, страдающие шизофренией, представляют одну из наиболее уязвимых групп с повышенным риском не только заражения вирусом COVID-19, но и неблагоприятных его последствий, включая летальный исход. Это определило актуальность проведенного в Казахстане исследования по изучению динамики распространенности и выявляемости шизофрении в период карантинных мероприятий по COVID-19 с учетом региональных и этнокультуральных особенностей населения нашей республики.

Согласно официальным статистическим данным, распространенность шизофрении в РК в 2020 г. составила 203,5 на 100 тыс. населения. По результатам данного исследования было установлено, что в период пандемии COVID-19 с введением карантинных мероприятий, во всех регионах РК произошло снижение показателей числа лиц, состоящих на учете в психиатрических учреждениях, в среднем по республике на 17,7 на 100 тыс. населения. К регионам с наиболее выраженным снижением этих показателей можно отнести города Алматы и Нур-Султан, а также Южно-Казахстанскую и Западно-Казахстанскую области. Также в период пандемии COVID-19 существенно снизилась и выявляемость больных шизофренией, то есть число лиц с впервые установленным данным диагнозом, что может быть связано с введением карантинных мероприятий и ограничением доступности психиатрической помощи для пациентов, проживающих в отдаленных от областных центров районах республики, а также с объективными данными о снижении показателей обеспеченности населения кадрами врачей психиатров в отдельных регионах республики. Учитывая этнокультуральные особенности населения РК, лица с психическими расстройствами и их родственники в период пандемии  COVID-19  стали чаще обращаться к методам народной медицины (изгнание духов-аруахов чтением Корана, посещение святых мест и т.п.), что может повлечь за собой резкий рост показателей заболеваемости шизофренией в Казахстане в ближайшие годы после ослабления карантинных мероприятий и потребует дополнительных кадровых ресурсов врачей психиатров, подготовку которых необходимо обеспечить уже в настоящее время.

- В прошлом году в нашем издании было опубликовано интервью с Вами о проблеме шизофрении. Скажите, что изменилось в организации оказания медицинской помощи пациентам с шизофренией?

- Следуя тенденциям мирового опыта по организации помощи больным шизофренией в условиях пандемии COVID-19 в нашей республике стали шире использоваться такие современные медицинские технологии как телемедицина, видеоконференции, в РГКП на ПХВ «Республиканский научно-практический центр психиатрии, психотерапии и наркологии» МЗ РК была организована и действует по настоящее время дистанционная консультативная помощь для регионов республики в форме видео-консилиумов. 

В настоящее время в мировой литературе активно обсуждаются мнения о необходимости оценить и пересмотреть действующие схемы терапии больных шизофренией с учетом пандемии COVID-19, указывается на необходимость срочного решения вопроса об обеспечении амбулаторных пациентов с психическими расстройствами требуемыми лекарственными препаратами без необходимости посещения психоневрологических диспансеров в целях соблюдения ими условий самоизоляции. У больных шизофренией желательно обеспечить режим соблюдения рекомендованной терапии на дому, чтобы избежать перерыва в длительной противорецидивной терапии и снизить риск обострений заболевания. Возможности обеспечения необходимого комплаенса (приверженности терапии) непосредственно связаны с внедрением в широкую клиническую практику современных антипсихотиков, обладающих не только выраженным антипсихотическим эффектом, но и минимальным риском нежелательных побочных эффектов.

- Какие новые препараты появились на казахстанском рынке для лечения шизофрении? Насколько они эффективны с точки зрения вашего клинического опыта?

- Медикаментозная терапия больных шизофренией в Казахстане проводится в соответствии с Клиническим протоколом диагностики и лечения шизофрении, обновленном в 2020 году и утвержденном в Республиканском центре развития здравоохранения МЗ РК. Данный протокол содержит большой перечень психотропных препаратов, включая не только антипсихотики первого и второго поколения, которые являются преимущественно антагонистами D2 рецепторов, но и группу частичных агонистов дофаминергических медиаторных структур головного мозга, что является инновационным подходом в терапии шизофрении. Ярким представителем данной группы является препарат карипразин, который в настоящее время широко внедряется в клиническую практику.

Cчитается доказанным, что высокая активность дофамина (гипердофаминергия) в вентральном отделе полосатого тела головного мозга приводит к развитию психопродуктивных (бредово-галлюцинаторных) симптомов, а низкая активность дофамина (гиподофаминергия) в коре головного мозга вызывает развитие негативных, симптомов, когнитивных нарушений и снижение мотивации. В настоящее время карипразин является единственным антипсихотическим препаратом, обладающим более высокой, методологически корректно доказанной эффективностью при лечении негативных симптомов, за счет преференциального связывания с Д3 рецепторами. Эффект карипразина, как частичного агониста Д2- и Д3-рецепторов зависит от среды, т.е. он действует подобно антагонистам при высокой концентрации дофамина, и наоборот, в среде с низким содержанием нейромедиатора проявляет функциональный агонизм к дофаминовым рецепторам.  Такой механизм действия данного препарата обеспечивает эффективное воздействие как на позитивные (психотические) симптомы шизофрении, так и на негативные расстройства, углубление которых в течение шизофрении приводит к развитию у этих больных эмоционально-волевого дефекта личности. Эффективность данного препарата доказана не только многочисленными международными рандомизированными исследованиями, но и в реальной клинической практике его применения в Казахстане. Основываясь на личном опыте применения данного препарата, могу отметить его хорошую эффективность особенно на начальных этапах развития шизофренического процесса у лиц молодого возраста в продромальном периоде заболевания, когда еще до первого психотического эпизода у пациентов уже появляются признаки первичных негативных расстройств, колебания настроения и когнитивные нарушения, как правило уже нарушающие их социальную адаптацию и учебный процесс. Применение карипразина именно на этих ранних стадиях заболевания позволяет снизить прогредиентность (прогрессирование) эндогенного процесса, отодвинуть, а возможно и предотвратить развитие манифестного психоза. Введение в клиническую практику карипразина также расширило возможности оказания помощи и пациентам с длительным течением шизофрении, особенно при её резистентных к терапии формах за счет включения данного препарата в комбинированную терапию. Добавление карипразина к другим антипсихотикам позволяет добиться положительного антипсихотического эффекта на относительно небольших терапевтических дозах этих препаратов при значительном снижении риска нежелательных побочных эффектов, что существенно повышает качество жизни и уровень социального функционирования больных шизофренией.

Мы постоянно обращаемся к опыту применения карипразина в других странах. На сегодня, специалисты США используют данный препарат по трем показаниям, для лечения взрослых с шизофренией, лечения острых маниакальных или смешанных состояний, связанных с биполярным расстройством I типа, и для лечения депрессивных состояний, связанных с биполярным расстройством I типа. В FDA подана заявка на новое показание для данного инновационного антипсихотика карипразин. В случае одобрения это будет четвертым показанием для дополнительного лечения большого депрессивного расстройства.

В 14 странах Западной и Восточной Европы – Германии, Венгрии, Италии, Швейцарии, Швеции, Дании, Финляндии, Нидерландах, Великобритании, Чехии, Ирландии и других – препарат введен в национальные руководства по лечению шизофрении и включен к возмещению на государственном уровне, широко применяется в амбулаторной практике, благодаря эффективности и безопасности препарата.

- При каких еще психических заболеваниях может применяться карипразин? Одобрен ли карипразин регуляторными органами Казахстана и профессиональными сообществами других стран?

- Начну ответ со второго вопроса. Да, карипразин одобрен по применению в Казахстане у пациентов с шизофренией. Мы работаем на основании инструкции по медицинскому применению препарата с торговым названием Реагила (карипразин) и на основании клинических протоколов, утвержденных в 2020 году. Поэтому, учитывая тот факт, что в инструкции по применению карипразина (Реагилы), утвержденной в Казахстане, основным показанием для назначения является шизофрения, то о его применении при других психических расстройствах, наверное, сейчас говорить не следует. Хотя, как я сообщила ранее, в США в дополнении к шизофрении данный препарат применяют в лечении биполярного расстройства I типа и, возможно, после одобрения- при большом депрессивном расстройстве. На сегодня, есть подтверждённые данные, которые свидетельствуют о том, что на ранних этапах развития заболевания шизофрении пациенты интуитивно для купирования негативных симптомов применяют различные психоактивные вещества (ПАВ), с другой стороны, согласно результатам исследований психозы, индуцированные ПАВ, в 25% случаев связаны со значительным риском перехода к шизофрении. Основываясь на фармакологических свойствах карипразина, нельзя исключить, что он может быть полезен для пациентов с шизофренией и сопутствующим злоупотреблением психоактивными веществами (ПАВ). Поэтому применение антипсихотика у пациентов с шизофренией сочетанной с приемом ПАВ может быть оправданным и в будущем, это может быть очередным новым показанием

Но, повторюсь, в повседневной клинической практике  мы применяем только при шизофрении, согласно утвержденной в казахстанской инструкции показаниям, рекомендовать карипразин для лечения других психических расстройств, кроме шизофрении я пока не имею права.

***

Карипразин (Реагила®) – это новый атипичный антипсихотик второго поколения, производное пиперазина. За создание препарата Реагила (карипразин) компания «Гедеон Рихтер» получила Национальный гран-при Венгрии (Hungarian Innovation Foundation) в области инноваций в 2017 году.

17 сентября 2015 года карипразин был одобрен Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA) и в марте 2016 г. выведен на рынок США под торговым наименованием Vraylar™ для лечения шизофрении и биполярного расстройства. В мае 2017 года Европейская комиссия на основании заключения ЕМА выдала лицензию на маркетирование Reagila® (карипразин) - нового антипсихотического препарата для лечения шизофрении у взрослых пациентов.

В апреле 2019 года карипразин (Реагила®) был зарегистрирован и разрешен к клиническому применению на территории Республики Казахстан по показанию шизофрения. С 2020 года Карипразин входит в перечень основных лекарственных средств в Клиническом протоколе диагностики и лечения «Шизофрения» Республики Казахстан и включен в список лекарственных препаратов Казахстанского Национального лекарственного формуляра.

Компания «Гедеон Рихтер» постоянно проводит образовательные проекты для специалистов здравоохранения и пациентов с шизофренией. Эти программы помогают пациентам с шизофренией и их родственникам больше узнать про заболевание с целью дестигматизации диагноза «шизофрения». С помощью социальных проектов компания доносит тезис, что диагноз «шизофрения» - не окончательный приговор, и с ним возможна обычная жизнь.

Летом 2022 года компания «Гедеон Рихтер» в Казахстане запускает социально-образовательный проект поддержки пациентов, который будет включать в себя несколько направлений:

• Социальные видео о жизни пациентов с шизофренией, чтобы показать, как на самом деле живут люди с шизофренией.
• Проведет исследование в сфере ментального здоровья поможет выявить наиболее важные и острые вопросы о данном заболевании.
• Откроет ресурс доступный на казахском и русском языках, для специалистов и пациентов, где будет опубликована необходимая информация о шизофрении, о методах диагностики, симптомах и течении болезни, современных методах ведения данной группы пациентов. Онлайн-ресурс будет полезен для пациентов и их близких, а также для специалистов здравоохранения.

Компания и медицинское сообщество планирует поддержать пациентов и их родственников в борьбе с заболеванием «шизофрения». Мы намерены укрепить веру в то, что пациенты имеют шанс добиться долгосрочной ремиссии и продолжить вести активную социальную жизнь. Компания «Гедеон Рихтер» в Казахстане верит, что подобные проекты могут помочь объединить квалифицированную помощь врача и отклик пациентов и их родственников в борьбе с недугом, создаст условия для эффективной, современной, высококомплаентной лекарственной терапии пациентов с шизофренией.