Исследование проведено путем социологического опроса населения, состоящего на диспансерном учете в медицинских организациях, оказывающих первичную медицинскую помощь в Северо-Казахстанской, Жамбылской, Кызылординской, Актюбинской, Западно-Казахстанской и Восточно-Казахстанской областях, а также в городах Астана, Алматы. Опрос проводился в период с 17 апреля по 21 апреля 2017 года.

При этом были использованы: ситуационный анализ, группировка, структурный и сегментационный анализы и ранжирование. Для опроса использованы специально разработанные анкеты. Общее число респондентов составило 531 человек, из которых 406 - жители регионов.

Задачи исследования:

- Дать характеристику потребителя услуги по бесплатному лекарственному обеспечению на амбулаторном уровне.

- Изучить текущую ситуацию в области бесплатного лекарственного обеспечения на амбулаторном уровне, в том числе по показателям доступность/эффективность.

- Обобщить субъективное мнение по оценке эффективности системы амбулаторного лекарственного обеспечения в свете проведенных реформ.

- Обобщить мнения потребителей услуг здравоохранения в отношении улучшения системы бесплатного лекарственного обеспечения на амбулаторном уровне,

Результаты исследования

В целом в опросе на предмет удовлетворенности системой бесплатного лекарственного обеспечения на амбулаторном уровне и государственными услугами в сфере фармацевтической деятельности по индикаторам ВОЗ, принял участие 531 респондент (рисунок 1). Из них: 278 (52,4%) – жители городов республиканского значения, 196 (36,9%) – городов областного значения, 33 (6,2%) – городов районного значения и 24 (4,5%) – сельских населенных пунктов.

Рисунок 1

Ранжирование опрошенных респондентов по регионам и месту проживания в процентном соотношении

Наибольшую долю от общего количества опрошенных составили представительницы прекрасного пола - 62,5% (332 женщины). Доля мужчин была несколько меньше - 37,5% (199 мужчин). По возрасту наибольшую группу составили люди от 51 до 60 лет - 33% от общего количества респондентов (рисунок 2).

Рисунок 2

Ранжирование респондентов по возрасту

 

Из 531 опрошенных респондентов, 471 человек (89%) на момент проведения опроса состояли на диспансерном учете. При анализе ответов относительно лекарственного обеспечения на бесплатной основе, учитывались ответы только пациентов, состоящих на диспансерном учете (рисунок 3).

Рисунок 3

Ранжирование опрошенных респондентов, состоящих на диспансерном учете

 

Таким образом, из числа опрошенных пациентов, состоящих на «Д» учете, обеспечивается бесплатным лечением 89%, что свидетельствует о достаточной доступности, справедливости и отзывчивости системы амбулаторного лекарственного обеспечения в части соответствия потребностям пациента, как потребителя, а также достаточно высокого покрытия хронических заболеваний лекарственной терапией.

Проведенный опрос позволил вывести Топ-5 заболеваний, при которых пациенты наиболее часто принимают бесплатные лекарственные препараты на амбулаторном уровне (таблица 1). В эту «пятерку» вошли: артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), бронхиальная астма (БА), артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца (АГ+ИБС), ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и железодефицитная анемия (ЖДА).

Таблица 1.

Сравнительное ранжирование опрошенных респондентов, состоящих на «Д» учете и получающих бесплатное лечение по заболеваниям

Нозологии	Кол-во	Доля, %
АГ	145	30,79
СД	45	9,55
БА	30	6,37
АГ+ИБС	27	5,73
ИБС	25	5,31
ХОБЛ	13	2,76
ЖДА	11	2,34
Ревматоидный артрит	8	1,70
Эпилепсия	6	1,27
Онкология	5	1,06
Гипотиреоз	4	0,85
Язвенная болезнь желудка	4	0,85
ХСН	3	0,64
Пневмония	3	0,64
АКШ-стентирование	2	0,42
Аритмия	3	0,64
Другие	137	29,09
Итого	471	100

На вопрос: «Укажите названия препаратов, которые Вы получаете бесплатно?» 81,5% пациентов ответили утвердительно (таблица 2) и лишь 18,5% сказали, что рецепты на бесплатные лекарства им не выписываются. При этом наибольшее количество отрицательных ответов на этот вопрос дали пациенты их Восточно-Казахстанской области (55 человек из 110 опрошенных).

Таблица 2.

Сравнительное ранжирование полученных результатов при анкетировании по вопросу «Выписывают ли вам рецепты на бесплатное ЛС?»

	Да	Нет	Итого
Астана	69	1	70
Алматы	55	0	55
Жамбыл	3	1	4
Кызылорда	55	0	55
СКО	51	7	58
ЗКО	54	0	54
Актобе	11	16	27
ВКО	55	55	110
Итого	353	80	433
Доля, %	81,5%	18,5%	100%

Ответы на вопрос «Если бы у вас была возможность получать другой лекарственный препарат, который по вашему мнению лучше в сравнении с предлагаемым препаратом, выдаваемым по перечню АЛО, готовы ли вы оплатить разницу в цене?» отражены в таблице 3. Утвердительно на этот вопрос ответили 34,5% респондентов, допускают возможность произвести сооплату – 26,4%, не готовы платить – 39,2% опрошенных пациентов.

Таблица 3.

Сравнительное ранжирование полученных результатов при анкетировании по вопросу «Если бы у вас была возможность получать другой лекарственный препарат, который по вашему мнению лучше в сравнении с предлагаемым препаратом, выдаваемым по перечню АЛО, готовы ли вы оплатить разницу в цене?»

Регион	Да	Нет	Возможно	ИТОГО
Астана	32	23	15	70
Алматы	15	31	9	55
Жамбыл	33	36	32	101
Кызылорда	15	20	20	55
СКО	8	39	11	58
ЗКО	18	29	11	58
Актобе	23	25	31	79
ВКО	39	5	11	55
Общее кол-во ответов	183	208	140	531
Доля, %	34,46 %	39,17%	26,37%	100%

Анализ показал, что даже при наличии выписанного врачом рецепта, в 50,3% случаев лекарственные средства периодически отсутствуют в аптеках. Причем наибольшее количество таких ответов было зафиксировано в Алматы, ВКО и СКО. Вместе с тем, 41,8% респондентов сказали, что выписанный врачом препарат всегда был в наличии в аптеках (рисунок 4).

Рисунок 4.

Ранжирование ответов респондентов по наличию выписанных лекарственных средств в аптеке

При этом полученные в результате исследования данные показывают, что перебои в лекарственном обеспечении чаще всего отмечаются в регионах.

На вопросы о месте получения бесплатного лекарственного препарата 82% респондентов указали, что в препараты им выдают в аптеке, 18% - в поликлинике. При этом, в 74% аптек распложены близко от места жительства опрошенных респондентов (рисунки 5 и 6).

Рисунок 5

Ранжирование ответов на вопрос: «Где вы получаете лекарство?»

Рисунок 6

Ранжирование ответов на вопрос: «Укажите расстояние до места получения лекарства в рамках АЛО?»

Хочется отметить, что большая часть опрошенных респондентов являются дисциплинированными пациентами, так как не принимают самостоятельно препараты, что подтверждает анализ ответов на вопрос: «Принимаете ли Вы для лечения вашего основного заболевания какие-либо другие лекарства, кроме тех, которые выписываются бесплатно?» Так, 72%, т.е. большинство, респондентов, не принимают другие лекарства, кроме выписанных врачом, и только 28% ответили на этот вопрос положительно (рисунок 7).

Рисунок 7.

Ранжирование ответов на вопрос: «Принимаете ли Вы для лечения вашего основного заболевания какие-либо другие лекарства, кроме тех, которые выписываются бесплатно?»

При этом, наибольшая доля респондентов, принимающих самостоятельно дополнительные препараты проживает в:

- Астане, Кызылординской области, ЗКО, Актюбинской области, ВКО и Жамбылской области.

Респондентам был задан также вопрос, касающийся этичности врачей. Их спросили: «Рекомендовал ли вам когда-нибудь лечащий врач отказаться от применения лекарства, которое вы имеете право получить бесплатно?» Примечательно, что 89,8% респондентов на данный вопрос ответили отрицательно, и лишь 10,2% сказали, что врач рекомендовал найти или приобрести другой препарат.

Для более детального анализа данного направления респондентов попросили указать причины, почему врач рекомендовал отказаться от применения лекарства, которое они имеют право получить бесплатно. При этом респонденты, сказали, что такие случаи имели место, когда:

- выписываемый препарат отсутствовал в аптеке или для лечения был предложен препарат лучшего качества (Алматы);

- выписываемый препарат не всегда имелся в наличии или отсутствовал в аптеке (Астана);

- отсутствовал эффект на выписанный препарат (Жамбылская область);

- прием выписанного препарата пришлось прекратить из-за побочного действия (Кызылординская область);

- возникали сомнения в качестве выписанного препарат или не было в наличии (СКО);

- рекомендуемый препарат отсутствовал в списке АЛО (ЗКО).

В Топ-5 терапевтических групп лекарственных средств, наиболее часто получаемых бесплатно на амбулаторном уровне, вошли: гипотензивные, сердечные, сахароснижающие, бронхолитические препараты и глюкокортикостероиды (таблица 4).

Таблица 4

Топ-5 терапевтических групп лекарственных средств, наиболее часто получаемых бесплатно на амбулаторном уровне

Группы лекарственных средств	Количество респондентов, получающих препараты	Доля, % (2017 год)
Гипотензивные препараты	169	31,8
Сердечные препараты	143	26,9
Сахароснижающис препараты	92	17,3
Бронхолитичсскис препараты	53	10,0
Глюкокортикостероиды	44	8,3
Другие	30	5,6

По результатам ответов на предмет знания пациентом порядка применения выписанных лекарственных средств (а именно на вопрос: «Знаете ли Вы, как принимать выписанный вам препарат»): 94% (484) ответили утвердительно; 5% (27) сказали, что знают приблизительно; 1% (6) - вообще не знали ничего о режиме и дозировании приема.

При утвердительном ответе респондентам был задан уточняющий вопрос об источнике полученной информации. 71% (417) сказали, что информация получена от врача, что является одним из критериев надлежащего консультирования; 12% - от фармацевта; 12% - из инструкций по медицинскому применению, вложенной в упаковку; 3% - из интернета; 1% - из справочной литературы; 1% получили информацию от друзей, родственников или соседей (рисунок 8).

Рисунок 8

Сравнительные данные опроса респондентов об источнике полученной информации о порядке применения препаратов

Согласно запросу депутатов Мажилиса Парламента Республики Казахстан, была получена информация о том, что уровень информированности населения о правах на бесплатное лекарственное обеспечение снижен. Это явилось основанием для включения в анкету соответствующего вопроса: «От кого, Вы узнали о том, что имеете право на бесплатное лекарственное обеспечение?» Хочется отметить, что, согласно полученным данным, врачи являются основными источниками информации о его правах на бесплатное лечение. 82% респондентов получили информацию о своих правах на бесплатные препараты у врачей. Некоторые респонденты указали два пункта. Так, 4% (23) получили информацию от фармацевта; 6% (29) - из средств массовой информации; 4% (23) - от родственников, друзей, соседей; 4% (20) - прочее.

Наибольший интерес представляет общая оценка респондентов существующей системы бесплатного лекарственного обеспечения. Так, 37% (198) оценили ее на «удовлетворительно»; 33% (177) - на «хорошо»; 13% (68) выразили неудовлетворенность системой; 10% (51) оценили на «отлично»; 7% (37) затруднялись ответить.

При этом, хочется отметить, что около 70% (37% и 33%) респондентов положительно оценили существующую систему бесплатного лекарственного обеспечения, причем 10% дали достаточно высокую оценку.

Показатель ответственности респондентов за свое здоровье отражает следующий заданный им вопрос: «Принимаете ли Вы лекарство строго по расписанию, соблюдая кратность, режим дозирования соответственно заболеванию/ состоянию?» 58% опрошенных заявили, что применяют лекарственные средства строго по расписанию, соблюдая кратность, режим дозирования соответственно заболеванию/состоянию, что свидетельствует о заинтересованности в заботе о своем здоровье. 40% ответили, что стараются принимать лекарства, но иногда не получается, либо принимают их до улучшения самочувствия, либо, когда вспомнят, либо первые 2-3 дня заболевания. 2% опрошенных респондентов не соблюдают расписания, кратности режим дозирования.

Одним из важнейших аспектов применения лекарств, охваченных данным анкетированием, является вопрос применения антибиотиков без назначения врача. По результатам опроса, 21% (108) респондентов отметили, что применяют антибиотики без назначения врача, что свидетельствует о недостаточной лекарственной грамотности населения и доступности рецептурных препаратов без рецепта врача и говорит о необходимости повышения информированности населения об антибиотикорезистетности. 21% (113) - принимали антибиотики только по назначению врача, 55% (293) - не принимают без назначения врача, а 3% (17) - воздержались от ответа.

Также респондентам был задан вопрос о влиянии рекламы на ТВ и в печатных изданиях на применение лекарственных средств, поскольку в информационном пространстве по лекарственным средствам лидирующую позицию занимает рекламная деятельность фармацевтических фирм, в том числе мероприятия по продвижению препаратов на рынке. При этом, хотим отметить, что 61% (324) опрошенных ответили, что не принимают во внимание рекламную информацию о лекарственных средствах, 24% (125) сказали, что применяют лекарственные средства, основываясь на их рекламе в СМИ, и 15% (82) воздержались от ответа.

Учитывая, что лекарственное обеспечение на амбулаторном уровне является наиболее актуальным направлением в оказании медицинских услуг, в рамках данного анкетирования были собраны предложения от опрошенных респондентов, которые, по их мнению, могут изменить систему бесплатного лекарственного обеспечения в лучшую сторону. Были учтены наиболее часто встречаемые предложения:

1. по качеству препаратов:

1) выдача лекарственных препаратов более эффективного действия;

2) препараты в списках ГОБМП выдавать лучшего качества, желательно не Химфарм;

3) улучшить качество препаратов.

2. по информированности:

1) информировать о новых лекарствах в СМИ;

2) информировать о наличии препаратов для возможности получения их в любое время;

3) информировать население в СМИ о возможности получения бесплатных ЛС;

4) обеспечить доступную информацию для социально-уязвимых слоев населения, особенно пенсионерам и малообеспеченным;

5) отменить рекламу лекарств;

6) запретить рекламу всех БАДов.

3. по эффективности препаратов:

1) расширить перечень качественных и эффективных препаратов;

2) в перечень ГОБМП включать ЛС с доказанной эффективностью и безопасностью и от лучших производителей;

3) обеспечивать детей, пенсионеров и малоимущих бесплатными оригинальными ЛС;

4. по обеспечению препаратами:

1) улучшить лекарственное обеспечение;

2) расширить перечень ЛС в рамках ГОБМП, бесперебойное лекарственное обеспечение, чтобы лекарства в конце и в начале года были постоянно;

3) на каждого пациента установить лимит лекарственный, чтобы никто не его лекарства не претендовал, гарантированно ждал лекарства своего пациента, доставка Л С на дом в тяжелых случаях;

4) организовать непрерывное обеспечение лекарствами, так как после октября лекарств нет до марта;

5) более индивидуальный подход к пациенту;

6) не ждать приема врача в общей очереди для выписывания рецепта;

7) перечень ЛС очень ограничен, по нозологии расширить;

8) улучшить бесперебойное обеспечение ЛС с учетом индивидуального (подушевого) курса лечения (в упаковке 28 таблеток, выписывают на месяц, не хватает) и расчета, так как периодически отсутствует тот или иной препарат и часто заменяют препараты, организм адаптируется на один препарат, тут снова надо испытывать переносимость;

9) включить в список ГОБМП оригинальные качественные ЛС, так как в списке самые дешевые препараты;

10) возможность вызывать скорую помощь для лежачих больных и инвалидов 2 группы бесплатно;

11) сохранить систему по бесплатному лекарственному обеспечению;

12) врачи выписывают рецепты, которые отсутствуют в аптеках;

5. по доступности препаратов:

1) рассмотреть возможность доставки на дом препаратов, не только бесплатных, для больных инвалидов и пенсионеров;

2) аптеки находятся далеко и нужно добираться из одного конца города в другой, чтобы получить препарат;

3) рассмотреть возможность отпускать препараты в самих поликлиниках;

4) упорядочить поступление ЛС в регионах, тендера проводятся очень поздно;

5) при получении бесплатных лекарственных препаратов необходимо обеспечить признание полигоновского удостоверения.

Заключение

Главной задачей государства является обеспечение населения доступной и качественной медицинской, а также лекарственной помощью.

Лекарственное обеспечение населения является важнейшей составляющей медицинской помощи, и от того, насколько полно удовлетворяются потребности в ЛС, во многом зависит уровень здоровья членов общества и, в конечном итоге, продолжительность и качество их жизни.

Несмотря на то, что в фармацевтическом секторе республики достигнут достаточный ассортимент ЛС, существующие процессы обеспечения ограничивают доступ к ним широких слоев населения.

В настоящее время отечественная система здравоохранения находится на этапе системной реформы - внедрении обязательного социального медицинского страхования, одним из направлений которого является организация лекарственного обеспечения населения.

Для достижения этого ключевого ориентира в развитии системы здравоохранения государству стратегически важно правильно усовершенствовать лекарственное обеспечение, соответствующее ожиданиям населения и возможностям государства в условиях влияния макроэкономических факторов и приоритетов экономического развития.

По результатам проведенного исследования сделаны следующие выводы:

1. Отмечаются перебои в лекарственном обеспечении амбулаторного уровня в регионах.

2. Отмечается факт самостоятельного применения населением антибиотиков и дополнительных препаратов без назначения врача.

3. Снижен уровень информированности населения о правах на бесплатное лекарственное обеспечение.

4. Имеет место неэтичное продвижение лекарственных средств.

5. Реклама лекарственных средств оказывает влияние на использование препаратов.

6. Большинство пациентов (71%) получает информацию о порядке применения лекарственных средств от врача, что является одним из критериев надлежащего консультирования.

7. Большинство респондентов готовы оплатить разницу в цене за препарат, если он является лучшим в сравнении с выписанным врачом.

8. Респонденты ответственны за свое здоровье, что подтверждено применением лекарственных средств строго по расписанию с соблюдением кратности, режима и состояния организма.

9. При изучении текущей ситуации в области бесплатного лекарственного обеспечения на амбулаторном уровне состоят на «Д» учете 89% участников, что свидетельствует о достаточной доступности, справедливости и отзывчивости системы в рамках ГОБМП.

10. В ходе проведенного исследования было обобщено субъективное мнение населения по оценке эффективности системы амбулаторного лекарственного обеспечения, которое показало, что 80% респондентов в целом положительно оценили существующую систему и 13% не удовлетворены ею и 7% затруднялись ответить.

11. Респонденты, участвовавшие в данном исследовании, также оказались отзывчивыми при проведении анкетирования и представили свои предложения по улучшению качества, эффективности, обеспеченности препаратами, а также по информированности.

Возможные пути решения:

1. По вопросу доступности объектов розничной реализации лекарственных средств одним из возможных путей решения может стать внедрение стандарта по их отдаленности. Плотность населения в регионах республики неоднородна: при достаточно высокой плотности в городах, очень низкие показа гели в сельских регионах. Внедрение стандартов для городов и сельских регионов позволит производит!» оценку достаточности/недостаточности объектов розничной реализации лекарственных средств и принимать решения об их открытии.

2. Возможным путем решения вопроса повышения информированности пациентов и врачей медицинских организаций может стать открытие при организациях здравоохранения, оказывающих ПМСП, кабинетов информирования и дальнейшее развитие практики создания «школ для пациентов».

3. Повысить отзывчивость системы бесплатного лекарственного обеспечения на потребности пациентов возможно путем разрешения генерических замен бесплатному лекарственному средству в рамках ГОБМП при сооплате разницы пациентом.

4. По проблеме самостоятельного применения антибиотиков населением, необходимо принятие мер по установлению жесткого контроля за их отпуском в объектах розничной реализации лекарственных средств. Поскольку очень сложно выявление самого факта реализации рецептурного препарата без рецепта врача, в условиях отсутствия полномочий по проведению «контрольного закупа» у органов КФ.

5. Учитывая большое влияние рекламы лекарственных средств в средствах массовой информации на самолечение пациентов, считаем целесообразным ужесточение требований к рекламе, а также принятие и контроль за соблюдением Этических критериев по продвижению препаратов, установленных ВОЗ.