Для любой страны мира доля расходов на здравоохранение в госбюджете - это один из критически важных индикаторов социально-экономической политики. Выделить адекватные средства на нужды здравоохранения - объективно сложная задача. При этом затраты на лекарства как для бюджета, так и с точки зрения индивидуальных расходов потребителей, являются одними из наиболее значительных. Поэтому кризис в экономике может оказать существенное влияние на состояние здоровья населения и это необходимо учитывать при разработке бюджетной политики.

В этих условиях значительно возросло влияние международных организаций на национальные системы здравоохранения, таких как ВОЗ, ЮНИСЕФ, Всемирный Банк, осуществляющих антикризисную политику. В качестве основных мер преодоления социальных последствий кризиса в области лекарственного обеспечения ВОЗ рекомендует:

- повышать доступность лекарств в первичном звене здравоохранения;

- улучшать механизмы прямых контактов, способствующих снижению издержек;

- эффективно расходовать ресурсы без ущерба качеству и безопасности лекарств и медицинского оборудования;

- развивать производство лекарств, обеспечивая их качество и безопасность.

По данным ВОЗ, за последние 10 лет в большинстве стран происходят изменения в лекарственном обеспечении, обусловленные влиянием экономического кризиса и необходимостью экономии бюджетных средств. Среди наиболее распространенных ответных мер:

- улучшение методов закупок, в том числе за счет их централизации (Греция, Дания, Испания, Казахстан, Кипр, Португалия, Румыния, Франция),

- снижение цен в рамках различных соглашений, касающихся цены-объема,

- введение системы внешней и внутренней референтной цены, регулирование нормы прибыли на этапах реализации медицинских товаров, снижение НДС на них.

Что же касается Казахстана, то ответной мерой нашей республики стало создание в 2009 году Единого дистрибьютора. Результаты семи лет его деятельности свидетельствуют о том, что решение было более чем верным, так как достигнута существенная экономия бюджетных средств. Проведенный в этом году независимый опрос компанией «KPMG» медицинских учреждений и поставщиков показал высокую степень их удовлетворенности деятельностью Единого дистрибьютора.

Доступность лекарственной помощи является важной составляющей доступности медицинской помощи. При этом к наиболее актуальным проблемам лекарственного обеспечения населения в сельской местности относится: недостаточно развитая инфраструктура системы лекарственного обеспечения; значительная удаленность и труднодоступность населенных пунктов; низкая укомплектованность кадрами (как фельдшерами, акушерками, медсестрами, так и провизорами, фармацевтами); недостаточная квалификация специалистов; преобладание населения с низким уровнем доходов.

С целью рационального расходования бюджетных средств, выделяемых на закуп лекарственных средств для нужд ГОБМП и обеспечения их доступности, МЗСР РК утверждены новые подходы к ценообразованию. В частности, введена регрессивная наценка (высокая - для лекарств с низкими ценами, низкая - для дорогостоящих препаратов), установлены предельные цены для производителей, зафиксированы оптовые и розничные надбавки.

Немаловажным аспектом, формирующим доступность лекарственных средств, является бесперебойность лекарственного обеспечения. Для решения этой стратегической задачи создан неснижаемый резерв лекарственных средств. Резерв позволит снять риски по своевременной поставке дополнительных объемов и обеспечит безопасность страны при чрезвычайных обстоятельствах.

В текущем году 50% чистой прибыли в размере 2,9 млрд тенге, полученной Единым дистрибьютором, впервые было направлено на формирование неснижаемого запаса, объем которого составил 20% от общего объема фактически закупленных лекарств из списка Единого дистрибьютора для лечения социально-значимых заболеваний (онкология, гепатит, диабет, инфекции ППП, СПИД/ВИЧ, артериальная гипертензия, туберкулез, психические заболевания).

Еще одним механизмом, позволяющим улучшить доступность лекарственных средств является использование централизованного закупа и механизмов международных закупок. В условиях текущего мирового финансово-экономического кризиса этот инструмент приобретает особое значение для экономической и социальной эффективности государства в лекарственном обеспечении.

Мировая практика закупок показывает, что централизованный закуп как важная социальная функция в мире осуществляется, как правило, организациями, являющимися частью или связанными с уполномоченными органами в сфере здравоохранения. В Аргентине, Индии, Новой Зеландии, Эстонии централизованный закуп на государственном уровне осуществляется министерством здравоохранения. В референтных моделях, схожих с РК по ряду важных критериев, централизованный закуп осуществляется государственными структурами или агентствами по закупу, подчиняющимся государственным структурам (всего 48 стран). В Австралии централизованный закуп ЛС осуществляется Агентством по закупу, подчиняющимся Управлению здравоохранения Австралии; в Дании - Агентством по закупу, подчиняющимся региональным органам власти.

В этой связи Казахстан, имея такой уникальный государственный инструмент как Единая дистрибуция, несомненно, находится в выгодном положении. При этом ВОЗ всемерно поддерживает консолидацию закупок лекарственных средств и медицинских изделий не только внутри страны, но и работает в направлении усиления сотрудничества между странами в проведении совместных закупок.

В 1999 году Межведомственной группой фармацевтической координации (IPC) при участии UNICEF, Фонда народонаселения ООН (ЮНФПА), ВОЗ и Всемирного Банка были разработаны и внедрены четыре стратегические цели и двенадцать принципов деятельности в сфере надлежащей практики закупок лекарственных средств. Одно из них - достижение как можно более низких совокупных затрат.

Правительствами 24 стран-членов ЕС был запущен план взаимодействия с целью проведения совместных закупок пандемических вакцин. Также был поддержан проект «Здоровое старение - государственные закупки инноваций (HAPPI)», нацеленный на объединение усилий европейских государственных органов, осуществляющих закупки в сфере здравоохранения для их совместной деятельности.

В апреле-июле 2015 года Бельгия, Нидерланды и Люксембург подписали Меморандум о взаимопонимании для совместного обсуждения цен на препараты для лечения орфанных заболеваний, а Болгария и Румыния сообщили о своем намерении осуществлять совместную закупку высокозатратных лекарств. В прошлом году с целью сотрудничества в сфере закупок лекарственных средств был также учрежден Скандинавский фармацевтический форум.

По результатам совещания на уровне министров, которое состоялось в июне 2016 года в Софии, представители 10 стран Европы (Болгарии, Хорватии, Эстонии, Венгрии, Латвии, бывшей югославской Республики Македония, Румынии, Сербии, Словакии и Словении) подписали декларацию о сотрудничестве в вопросах, имеющих влияние на доступность лекарственных средств.

В июле 2016 года Совет Европейского союза издал ряд рекомендаций, которые способствуют ценовой доступности лекарств и лекарственного обеспечения. В их числе рекомендация по добровольному сотрудничеству между соответствующими органами государственной власти каждой из его стран-членов.

В сентябре 2016 года Европейское бюро ВОЗ обозначило, что практика закупок, способная гарантировать более конкурентоспособные цены и улучшить обеспечение пациентов лекарственными средствами, подразумевает:

- укрупнение объемов в единый пул на разных уровнях (Бразилия, Болгария, Кипр, Хорватия, Дания, Финляндия, Грузия, Греция, Венгрия, Исландия, Италия, Казахстан, Киргизия, Латвия, Литва, Мальта, Республика Молдова, Польша, Португалия, Румыния, Шотландия, Сербия, Словения, Республика Сербская, Таджикистан, Украина, Великобритания);

- использование рамочных соглашений (Бельгия, Болгария, Хорватия, Дания, Финляндия, Франция, Греция, Венгрия, Исландия, Италия, Норвегия, Португалия, Румыния, Шотландия, Словения, Республика Сербская, Великобритания, США)

- проведение закупа через международные закупочные агентства (глобальный механизм по обеспечению лекарственными средствами, ПРООН, ЮНИСЕФ, БАПОР).

В настоящее время Казахстан, как государство, уже имеющее 7-летний опыт централизованного закупа, выходит с инициативой в рамках Евразийского экономического пространства начать проработку вопроса осуществления совместных закупок со странами ЕАЭС – Россией, Белоруссией, Арменией и Кыргызстаном. К примеру, для начала это можно сделать по ряду вакцин, затем по онкологическим препаратам и т.д.

Что касается международных закупок, то благодаря оперативному решению всех технических, финансовых вопросов со стороны Единого дистрибьютора, 29 сентября 2016 года впервые было подписано Соглашение между ТОО «СК-Фармация» и ЮНИСЕФ на закуп антиретровирусных препаратов на 2017 год для ВИЧ-инфицированных людей. В соответствии с Соглашением, объем закупок составил более 1,0 млрд тенге, что позволяет закупить антиретровирусные препараты по наиболее низким ценам. В результате будет закуплен больший объем лекарств и увеличен охват ВИЧ инфицированных больных лечением с 6,2 тысяч до 13 тысяч человек. За счет закупа через ЮНИСЕФ АРВ-препаратов достигнут экономический эффект в размере более 380% (экономия составила более 4,0 млрд тенге). Таким образом, закуп антиретровирусных препаратов через ЮНИСЕФ позволяет реально приблизить Казахстан к досрочной реализации Целей развития тысячелетия Декларации Организации Объединенных Наций.

Анализ показывает, что наибольшая экономическая эффективность с 2011 по 2017 год была достигнута по закупкам, произведенным по прямым контрактам (13,7%). Поэтому в Стратегии развития Единого дистрибьютора в качестве ключевого показателя заложено увеличение объемов закупок, осуществляемых напрямую у отечественных производителей в рамках долгосрочных контрактов и у иностранных компаний по безаналоговым препаратам. Кроме того, планируется и далее расширять международные закупки.

Опыт предыдущих лет свидетельствует, что система единой дистрибуции за счет организации централизованного закупа минимизирует риски в любых экономических условиях и обеспечит стабильность, в будущем, при переходе к системе ОСМС.

В связи с переходом к системе ОСМС требуется совершенствование подходов и в деятельности Единого дистрибьютора. С этой целью разработаны и согласованы с государственными органами в новой редакции проекты постановлений Правительства №1729 и №515, где:

- гармонизированы процедуры закупа с законодательством о государственных закупках;

- минимизированы представляемые документы предпринимателями;

- соблюдены принципы прозрачности закупа;

- в поддержку отечественных товаропроизводителей, введены уточняющие нормы по пролонгации заключенных долгосрочных договоров поставки до 10 лет;

- регламентирован закуп фармацевтической услуги для лекарственных средств, поставляемых единым дистрибьютором;

- закуп медицинской техники приведен в соответствие по аналогии с закупом лекарственных средств;

- предусмотрена возможность переговоров о снижении цен в интересах государства.

Очень важной и наболевшей остается проблема рационального и эффективного использования лекарственных средств. Ее решение невозможно без качественного определения потребности, формирования заявок и учета лекарственных средств медицинскими организациями. Иными словами, перед медицинскими организациями сегодня ставятся непростые задачи. В частности, они должны осуществлять:

- детальный анализ медикаментозного обеспечения;

- формирование объективно обоснованных заявок на любой период времени (месяц, квартал, год) - прозрачное планирование;

- учет использования медикаментов конкретными пациентами по всем группам лекарственных средств в соответствии с нозологическими формами заболеваний;

- экспертную оценку адекватности лекарственной терапии;

- анализ информации о ЛС и ИМН в разрезе поставщиков, цен, фармакологических форм, сроков годности;

- определение удельного веса стоимости медикаментов в структуре тарифа медицинской услуги;

- текущий мониторинг обеспеченности препаратами;

- непрерывный фармацевтический менеджмент.

Большой проблемой является непрозрачность движения лекарственных средств и изделий медицинского назначения внутри медицинских организаций. Она решается с помощью эффективных механизмов планирования закупа и поставок. В частности, проводится модернизация и автоматизация бизнес-процессов движения медикаментов в медицинских организациях, их информационные системы интегрируются с Единой фармацевтической информационной системой ТОО «СК-Фармация». В направлении усовершенствования учета лекарств, закупаемых в рамках ГОБМП, также проводится определенная работа. По опыту Научного центра Нейрохирургии в медицинских организациях внедряется система учета лекарственных средств на основе персонализированного подхода к лечению, которая является мощным инструментом контроля потребления препаратов и способствует упорядочиванию внутренних бизнес-процессов медицинской организации. Для этого создаются специализированные подразделения - отделения госпитальной фармации. В свою очередь Единым дистрибьютором начата работа по внедрению системы отслеживания медицинской продукции. При объединении этих двух проектов будет получена полная картина движения каждой упаковки лекарственного средства – от производителя до потребителя.

В заключении необходимо отметить, что решение проблем здравоохранения требует комплексного подхода и не представляется возможным без эффективного взаимодействия всех участников отрасли.