К счастью, ни одна из несольких сот ошибок, совершенных докторами клиники, не привела к летальному исходу. Тем не менее, 69 раз произошли события, «которые никогда не случаются»: 24 раза было проведено неправильное вмешательство, 22 раза - правильное, но на неправильной стороне тела или в неправильном месте, 5 раз был неверно введен имплантат, 18 раз бригада оставляла в теле пациента хирургический инструментарий.

В целом частота ошибок в клинике оказалась почти вдвое ниже чем в среднем по стране: 1 на 22000 против 1 на 12000 вмешательств. Хирурги из Мейо в 2/3 случаев ошибались только «по-крупному», корректно выполняя блокады, эндоскопии, инвазивные радиологические процедуры, вмешательства в пределах кожи и подкожной клетчатки.

В итоге все ошибки были разделены на 4 категории:
- предпосылки к действию, то есть нарушения, ставшие следствием стресса, усталости, излишней самоуверенности врача, его неадекватного общения с коллегами;
- опасные действия, такие как, игнорирование правил или их некорректное выполнение;
- плохо развитая система контроля;
- просчеты организации и планирования.

Авторы анализы считают, что избежать грубых медицинских ошибок можно в том случае, если клиника будет применять системный подход для улучшения коммуникаций между ее сотрудниками. При составлении расписания операций руководители должны учитывать состав команды хирургов, их профессиональную нагрузку, а также оценивать усталость каждого врача, которому предстоит оперировать пациента.

Источник: Juliane Bingener, MD et al. Surgical never events and contributing human factors // Surgery, 2015.