Проблема сердечно-сосудистых заболеваний остро стоит во всех странах мира. Казахстан - не исключение. По словам главного внештатного кардиолога Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан, доктора медицинских наук, профессора С.Р. Абсеитовой, ежегодно в Казахстане регистрируется более 400 тыс. новых случаев болезней системы кровообращения. Более трети всех случаев смерти обусловлены сердечно-сосудистой патологией. В структуре смертности населения от сердечно-сосудистой патологии доля ИБС составляет 34%, из них 30% составляет трудоспособное население. В 62% случаев причиной летальных исходов при ИБС является инфаркт миокарда.
В целом по республике наблюдается тенденция к снижению показателей заболеваемости болезнями систем кровообращения. Однако, специалистов это должно только настораживать. Ведь объективных причин для улучшения ситуации нет, а, значит, данный тренд обусловлен ухудшением диагностики. В январе-мае 2015 года, в сравнении с аналогичным периодом 2014 годом, в структуре смертности населения от болезней системы кровообращения ИБС составляла 37%, мозговой инсульт - 38%. Во всех регионах растут показатели смертности от сосудистых поражений головного мозга.
Раннее начало лечения артериальной гипертензии и достижение хорошей приверженности к терапии позволяет защитить пациента от кардиоваскулярных осложнений.
Более подробно на вопросах безопасности лечения церебральной гипоперфузии у больных с артериальной гипертензией рассказал Владимир Козловский, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии Витебского государственного медицинского университета (Беларусь). Он отметил, что одной из центральных проблем в лечении артериальной гипертензии являются поражения головного мозга. Они обусловливают высокую частоту летальных исходов, инвалидизацию пациентов и, связанных с этим экономических расходов. Главной причиной всех этих проблем является гипоперфузия головного мозга -это состояние, возникающее в связи с прогрессирующей недостаточностью кровоснабжения головного мозга, приводящее к структурным церебральным изменениям и возникновению очаговых неврологических расстройств.
Среди основных причин хронической недостаточности мозгового кровообращения, конечно, следует назвать артериальную гипертензию и атеросклероз. Свой вклад также вносят: хроническая недостаточность кровообращения, нарушения сердечного ритма, аномалии сосудов, наследственные ангиопатии,венозная патология, компрессия сосудов, артериальная гипотензия, церебральный амилоидоз, сахарный диабет, васкулиты, заболевания крови.
Анатомическое строение кровеносной системы головного мозга имеет свои особенности. Крупные сосуды расположены на поверхности головного мозга, а вот субкортикальные слои, белое вещество головного мозга питают перфорантные мелкие артериолы. Это огромная по объему и площади капиллярная сеть. Именно в этих мелких сосудах в первую очередь возникают патологические изменения (дисфункция эндотелия, микроаневризмы). В результате создаются агрегаты эритроцитов в сосудистом русле, а лейкоциты, моноциты, гранулоциты фиксируются на поверхности эндотелия. Кровоток блокируется и происходит ишемизация окружающих тканей. Длительная ишемизация приводит к необратимым повреждениям. Такие малые инфаркты чаще развиваются в глубоких отделах мозга. В итоге нарушается нормальная работа мозга и развиваются неспецифические клинические проявления - энцефалопатии.
Исследования показывают, что начальной причиной дезорганизации структур головного мозга (нарушение связей между корковыми и подкорковыми структурами и формирование, так называемых, синдромов разобщения) в 75-80% являются НЕ стеноз крупных церебральных сосудов, а именно лакунарные инфаркты мозга и лейкоареоз. При гипертонической дисциркуляторной энцефалопатии наблюдается развитие мелкоочаговых и диффузных изменений в белом веществе больших полушарий мозга. Это феномен гипертонической лейкоэнцефалопатии. Клинически такие нарушения проявляются когнитивными, двигательными и эмоциональными нарушениями.
К основным направлениям лечебной тактики таких состояний относятся:
- коррекция факторов риска и антигипертензивная терапия,
- воздействие, направленное на основное заболевание, на фоне которого развивается дисциркуляторная энцефалопатия,
- устранение неврологических и психопатологических синдромов,
- улучшение церебральной циркуляции,
- нейропротективная терапия,
- антитромботическая терапия,
- коррекция дислипопротеинемии,
- реконструктивные операции на крупных артериях.
Назначая терапию такому пациенту следует учитывать риски, которыми она может быть чревата. В частности, серьезную опасность представляет, как избыточное снижение артериального давления (АД) при приеме антигипертензивных средств, так и его острое повышение (гипертензивный криз). Наверняка многие врачи в своей клинической практике замечали, как больной после интенсивного снижения АД, проведенного при поступлении в стационар, к вечеру теряет ориентацию в пространстве. Допускать это ни в коем случае нельзя, поскольку избыточное снижение АД представляет собой серьезную опасность.
Опасны также синдромы обкрадывания, возникающие при использовании вазодилатирующих препаратов. Случаи, когда больному назначаются неконтролируемо мощные вазодилататоры, не так уж редки. Яркий пример - ксантинола никотинат. В литературе описаны случаи, когда внутримышечная инъекция этого препарата приводила к инфаркту миокарда. Поэтому использовать медикаментозную терапию нужно крайне осторожно.
В наших странах практически не уделяется внимание патологическим ортостатическим реакциям. Отсутствуют технологии, которые позволяют отслеживать как больной реагирует на гипотензивную терапию, поэтому они просто не диагностируются. Между тем врачу необходимо насторожиться, если после подъема утром и в течение дня у пациента кружится голова. Эти симптомы свидетельствуют об ишемии подкорковых структур головного мозга. Их нельзя игнорировать, так как без адекватной терапии в долгосрочной перспективе они приводят к когнитивным нарушениям. В будущем нашим специалистам необходимо разработать алгоритмы и схемы для практических врачей для оценки когнитивных функций моторных функций и ортостатических реакций.
Осторожность нужно также соблюдать при снижении церебрального кровотока в связи с такими сопутствующими патологическими состояниями, как снижение сердечного выброса, тахи- и брадиаритмии, миксома предсердий, флотирующий тромб левых отделов сердца, сдавления позвоночных сосудов, анемии.
Первые повреждения при неправильных фармакотерапевтических вмешательствах произойдут в подкорковых структурах головного мозга, которые питаются мелкими сосудами и нужно быть крайне осторожными, чтобы не вызвать в этой зоне патологические изменения. Как это сделать? Прежде всего не следует снижать артериальное давление быстро избыточно. Так, в исследовании JNC-8, проводимом в США, было показано, что у пациентов с артериальной гипертензией старше 60 лет рекомендуемое целевое АД составляет меньше 150/90 мм рт. ст., а не 140/90 мм рт. ст., как считалось ранее и до сих пор принято в наших странах. Достигать целевого значения АД нужно осторожно, медленно. Нельзя применять мощные вазодилататоры, особенно короткого действия, так как они провоцируют синдромы обкрадывания. При значительном поражении субкортикальных структур не применять препараты, снижающие сердечный выброс. Описано множество случаев, когда применение короткодействующих антигипертензивных препаратов, особенно вечером, приводит к ребаунд-феномену (rebound effect - эффект рикошета) - гипертоническому кризу, инсульту или инфаркту в утренние часы. Намного лучше использовать препараты длительного действия.
При значительном поражении субкортикальных структур не стоит применять препараты, снижающие сердечный выброс или, по крайней мере, применять их с особой осторожностью. Следует также проводить контроль ортостатических реакций.
Для улучшения функций головного мозга и увеличения нейропластичности наряду с антигипертензивной терапией необходимо назначать препараты, которые:
- защищают подкорковые структуры головного мозга;
- достоверно улучшают как когнитивные, так и двигательные нарушения;
- снижают повреждение эндотелия и обладают достаточно мощным противовоспалительным эффектом;
- снижают повреждающие эффекты гипоксии;
- улучшают кровоток в мелких сосудах путем увеличения количества функционирующих капилляров, улучшения реологических свойств эритроцитов (снижают их агрегацию (сладж) и повышают деформируемость), уменьшения адгезии лейкоцитов к сосудистой стенке (нейтрофилов и моноцитов);
- не вызывает как системных, так и локальных синдромов обкрадывания.
Из всех ноотропных препаратов только винпоцетин (Кавинтон®) обладает такими свойствами. Он улучшает когнитивные и двигательные функции, вызывает вазодилатацию мелких подкорковых структур, не приводит к синдрому обкрадывания, улучшает деформируемость эритроцитов, агрегацию клеточных элементов крови и адгезию лейкоцитов, снижает воспаление именно в микроциркуляторном русле в подкорковых зонах.
Доказано, что Кавинтон® оказывает селективный церебральный противовоспалительный эффект. Он обладает регулирующим действием на тонус венул (если он снижен, Кавинтон® его повышает за счет гемодинамики, а если повышен, то -ослабляет). Во всех случаях при применении препарата Кавинтон® наблюдается улучшение церебрального венозного кровотока. Другие ноотропные препараты не обладают этими эффектами.
Ядром клинической картины сосудистой энцефалопатии и ее отличительной особенностью являютсядвигательные и когнитивные нарушения. При включении винпоцетина в состав комплексной терапии двигательные и когнитивные функции улучшаются.
В сравнении с другими ноотропными препаратами, Кавинтон® имеет самый благоприятный профиль безопасности. При его приеме побочные реакции возникают менее, чем в 1% случаев. Исследование, проведенное в 1 420 японских центрах и охватившее 8 000 пациентов, не выявило ни одного значимого изменения ЭКГ и тяжелых случаев аритмии. Препарат не влияет на функции почек, печени. Кавинтон® практически не влияет на процесс метаболизма лекарственных средств (исключение составляет лишь гепарин, совместное использование которого с винпоцетином увеличивает риск кровотечений). Нет необходимости корректировать дозу у пожилых.
У винпоцетина отмечен дозозависимый эффект на когнитивные функции: применение высоких доз препарата при внутривенном введении улучшает когнитивные показатели уже после 10-дневного курса, при этом не вызывая серьезных побочных явлений. Улучшение когнитивных функций после курса препарата Кавинтон® сохранялось при переходе на пероральный прием винпоцетина в течение последующих 11 недель.
В Витебском государственном медицинском университете было проведено исследование, в ходе которого исследовались эффекты от включения винпоцетина в состав комплексной терапии пациентов с артериальной гипертензией. Длительность наблюдения составила 5 лет. Первая группа (247 пациентов) получала традиционную антигипертензивную терапию, вторая (225 пациентов) - антигипертензивные средства и Кавинтон®. По результатам исследования, было показано значительное снижение частоты развития инсультов и летальных исходов в группе пациентов, принимавших Кавинтон®. Причем, данный эффект достигался не столько за счет снижения артериального давления, сколько за счет улучшения деформируемости эритроцитов, уменьшения агрегации клеточных элементов крови, адгезии лейкоцитов и воспаления в сосудистой стенке.
Конечно, винпоцетин не решает всех вопросов и в случаях тяжелых тромбозов крупных сосудов необходима хирургическая коррекция. Но и здесь винпоцетин оказывается востребованным. Кардиохирурги в предоперационном и послеоперационном периодах применяют его для того, чтобы предотвратить последующее возможное повреждение головного мозга и после хирургических операций тоже может быть применен этот препарат.
Таким образом, Кавинтон® (винпоцетин) является безопасным и эффективным средством в комплексной терапии пациентов с артериальной гипертензией. Включение в комплекс антигипертензивной терапии этого препарата обеспечивает снижение частоты инсультов и летальных исходов при низком риске неблагоприятных эффектов.
В рамках форума прозвучало немало интересных докладов. Они будут опубликованы в следующих номерах нашей газеты.
Подготовила Ольга БАИМБЕТОВА.
