- Игорь Александрович, скажите пожалуйста, какие правовые риски должен учитывать врач при назначении антибиотикотерапии?
- Все правовые риски для врача начинаются с контакта с пациентом. Сама профессия - это уже правовой риск. Говоря об антибиотикотерапии, отмечу, что, к сожалению, сегодня очень распространена практика, когда врач даже при легкой острой респираторной инфекции назначает антибиотикотерапию, причем делает выбор в пользу антибактериального препарата широкого спектра действия. В условиях дефицита времени и ограниченных возможностях лабораторной диагностики, врач точно не знает этиологию заболевания и руководствуется суждением «боюсь не назначить, а вдруг, что-то пойдет не так». Конечно, это неверная тактика, так как в подавляющем большинстве случаев острые респираторные инфекции в первые 10 дней обусловлены вирусной этиологией, а антибактериальные препараты в данном случае неэффективны. Но врач таким образом стремится избежать рисков и, в некоторой степени, снизить нагрузку. Ведь, не назначая антибиотики он должен принять выжидательную тактику, которая подразумевает обязательный патронаж (если речь идет о маленьком пациенте) и наблюдение пациента в рамках амбулаторных приемов (если речь идет о взрослом). Однако, когда антибактериальные препараты не нужны, но назначены, врач наносит вред пациенту.
- Как с точки зрения законодательства должен действовать врач?
- В соответствии с Кодексом РК «О здоровье народа и системе здравоохранения», у врача существуют обязанности, а у пациента есть права, но законодательство также налагает на него и обязанности. Врач всегда должен руководствоваться клиническими протоколами, которые устанавливают общие требования к оказанию медицинской помощи и представляют собой рекомендации о применении профилактических. диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий в лечении больных, основанных на доказательной медицине. На обязательность использования Протоколов указывают Стандарты организации пульмонологической и первичной медико-санитарной помощи. Это и есть его юридическая защита в случае судебного разбирательства. Отмечу, что в последнее время во всем мире набирает силу такой бизнес, как «спонсируемая адвакатура», когда судебные иски против врачей и медицинских учреждений оплачиваются спонсорами. Рано или поздно он появится и в Казахстане. Конечно, лучше, если к тому времени будет выстроена система, позволяющая защитить врачей.
Если говорить конкретно об антибактериальной терапии, врач должен проинформировать пациента о заболевании и о том, что ему назначается антибактериальный препарат. Пациент имеет право на исчерпывающую информацию о назначаемом лекарственном средстве. Нужно предупредить его о рисках и побочных реакциях, которые могут возникнуть в ходе лечения (они подробно описаны в инструкции по медицинскому применению препарата), рассказать об ожидаемых результатах терапии. Кроме того, Кодекс РК «О здоровье народа и системе здравоохранения» гласит, что пациент должен быть проинформирован о предлагаемом и альтернативных методах терапии, о предполагаемых результатах и возможных последствиях отказа от лечения. Вся информация должна быть предоставлена в доступной для пациента форме. Пациент должен сам выбрать метод лечения и подписать информированное согласие.
В том случае, когда врач выходит за рамки протокола, либо назначает препарат «третьей» линии (препарат резерва), он также в обязательном порядке должен проинформировать пациента об этом, объяснить, почему он это делает и опять-таки подписать форму информированного согласия. Все эти формы стандартные и они должны быть частью клинических протоколов.
Все, начиная от анамнеза, и заканчивая назначенной терапией, должно быть отражено в медицинской документации. Назначая препарат, следует попросить пациента сохранить упаковку или чек. Это является доказательством, что больной соблюдал назначение и принимал тот препарат, который был прописан (на случай, если в аптеке произведут замену). Также необходимо зафиксировать факты самолечения антибактериальными препаратами и их свободного приобретения в аптеке, отказа от обследования или госпитализации (если это имело место). Только так врач может защитить себя при неудачной терапии.
- Но, чтобы сделать все это в полном объеме нужно время.
- Да, и его всегда катастрофически не хватает, особенно на амбулаторном уровне. Конечно, на прием отводится определенное время, но очередь у дверей кабинета торопит врача и по факту зачаcтую оно сокращается. Это также риск, потому что сокращение времени приёма может быть расценено, как нарушение права пациента на качественный осмотр и медицинскую помощь.
- Какие, в соответствии с законодательством, у пациентов есть обязанности. Какие нарушения они допускают?
- Согласно Кодексу РК «О здоровье народа и системе здравоохранения», пациент должен сообщить врачу всю информацию, необходимую для постановки диагноза и лечения, а после дачи согласия на медицинское вмешательство неукоснительно выполнять все предписания лечащего врача. Он обязан своевременно информировать медицинских работников об изменении состояния своего здоровья в процессе диагностики и лечения. Серьезной ошибкой пациента является несообщение врачу о том, что ему стало хуже.
Кроме того, пациенты должны регулярно проходить диспансеризацию и скрининги. В противном случае заболевание прогрессирует и выявляется на поздней стадии. В результате затраты на его лечение значительно возрастают. В качестве примера можно привести инфекцию Helicobacter pylori, которая с годами без адекватной эрадикационной терапии может перейти в онкопатологию.
Пациенты всегда винят врача в случае неудачной терапии, особенно, когда речь идет о детях. Но с точки зрения юриспруденции (Кодекс РК «О браке и семье»), ответственность за здоровье ребенка несет родитель, а не врач. Поэтому родители должны тщательно расспрашивать врача, как протекает заболевание, как будет разрешаться, чего ожидать и в каких случаях следует срочно вызвать врача или скорую помощь. Родители должны следить за состоянием ребенка и неукоснительно выполнять рекомендации врача.
Самым главным и грубейшим нарушением является самолечение рецептурными и безрецептурными препаратами, в том числе самостоятельный прием антибактериальных препаратов. Их применение и отпуск из аптек должны строго контролироваться государством, поскольку бесконтрольное использование может привести к развитию у патогенных бактерий устойчивости и, как следствие, потере того или иного класса препаратов данной группы. Это несет за собой не только дополнительную нагрузку на бюджет системы здравоохранения, но и чревато увеличением летальности и развитием осложнений при ранее излечимых инфекциях.
Исследование чувствительности главных возбудителей респираторных инфекций к антибиотикам, проведенное в Астане, указывает, что в результате нерационального применения макролидов, этот класс антибактериальных препаратов уже неэффективен. При этом остро стоит проблема сохранения респираторных фторхинолонов и пенициллина.
Свободный отпуск антибактериальных препаратов в аптеках – угроза национальной безопасности страны, так как это прямой путь к распространению антибиотикорезистентности. Сегодня в Казахстане такое деяние влечет не только административное наказание, но чревато приостановлением лицензии на розничную реализацию лекарственных средств на 6 месяцев.
Также хочется подчеркнуть, что сокращение потребления антибактериальных препаратов возможно только при последовательном выполнении государством и принятии населением программ вакцинации детей, лиц пожилого возраста и лиц с сопутствующей патологией гриппозной и конъюгированной пневмококковой вакциной, а также другими вакцинами в рамках национального календаря профилактических прививок. Для часто болеющих детей, также, можно порекомендовать безопасную вакцинацию сублингвальными механическими бактериальными лизатами.
- В каких случаях лечение антибиотиками оправдано при острых респираторных заболеваниях в амбулаторной практике?
- Выявляя показания для назначения антибиотика следует учитывать, что основы диагностического поиска и лечения прописаны в протоколах Республики Казахстан. Назначение антибактериального препарата должно поддерживаться как клиническими, так и лабораторными критериями. В некоторых клинических ситуациях при решении вопроса о назначении антимикробного препарата могут применяться экспресс-тесты. Они просты в применении и доказано ограничивают риск необоснованного применения антибиотиков.
Вполне понятно, что у врача или фельдшера, наделенного правом оказания медицинской помощи, не всегда имеется возможность выполнения лабораторных исследований. Именно в такой ситуации используются критерии, указывающие не столько на бактериальную инфекцию, сколько на целесообразность, во избежание осложнений, применения антимикробного препарата. Не следует путать такой подход с порочной практикой профилактики бактериальных осложнений на фоне нетяжёлой вирусной инфекции склонной как правило к самостоятельному разрешению.
У детей поводом для экстренного начала диагностики бактериальной инфекции и безотлагательного, эмпирического лечения в условиях стационара является наличие выраженных симптомов бактериальной интоксикации: ребенок вялый и сонливый, недоступен глазному контакту, резко выраженное беспокойство, отказ от питья, гиперестезия (КР №25 2016 г.). Как подчеркивают эксперты российское общество педиатров в 2016 г., противовирусные препараты с иммунотропным действием не оказывают значимого клинического эффекта, их назначение нецелесообразно. Для лечения ОРВИ у детей не рекомендованы гомеопатические средства.
Не рекомендуется использование антибиотиков для лечения неосложненных ОРВИ и гриппа, в т.ч. если заболевание сопровождается в первые 10-14 дней риносинуситом, конъюнктивитом, ларингитом, крупом, острым бронхитом, бронхообструктивным синдромом.
Антибиотики могут быть показаны детям с хронической патологией, затрагивающей бронхолегочную систему (например, муковисцидоз), иммунодефицитом, у которых есть риск обострения бактериального процесса. Также, сохранение заложенности носа дольше 10-14 дней, ухудшение состояния после первой недели болезни, появление болей в области лица может указывать на развитие бактериального синусита, требующего начала антибактериальной терапии, но, как видно, не в первую неделю заболевания, когда синусит и отит имеет вирусную этиологию.
Применение антибиотиков рекомендовано, также, при двустороннем остром отите у детей до 2-х лет, а также при изначально тяжёлом течении среднего отита с лихорадкой и выраженными болями.
Абсолютным для рутинной клинической практики показанием к назначению антибактериальных препаратов является выявление у ребенка и взрослого пневмонии, несмотря на то, что большинство случаев пневмонии у детей и некоторая пропорция у взрослых вызваны вирусами, не требующими применения антибиотиков. В данном случае следует учитывать, что отсутствие возможности экспресс-диагностики, ее нецелесообразность, за исключением случаев тяжёлого заболевания и случаев подозрения на грипп, не позволяют провести разделение между вирусной и бактериальной пневмонией и, следовательно, не позволяет избежать антибиотикотерапии на амбулаторном и стационарном этапе.
- Использование каких антибактериальных препаратов целесообразно в данном случае?
- Особого внимания заслуживает не только определение ситуаций, при которых назначение антибиотиков является обоснованным, но и выбор препарата. Современная позиция международных клинических рекомендаций, как и национальных, имеющих юридическое значение протоколов лечения респираторных инфекций, указывает на необходимость надежного подавления, в первую очередь, наиболее вероятных и агрессивных, вызывающих прогрессирование заболевания, развитие осложнений и госпитализацию возбудителей. К таким микроорганизмам относится пневмококк и пиогенный стрептококк. С меньшей долей вероятности, преимущественно при хронических рецидивирующих инфекциях, к разряду распространенных можно отнести гемофильную палочку. И, наконец, в организованных коллективах, вне зимнего периода, при развитии вспышек заболевания помимо вирусной патологии следует рассматривать вероятность микоплазменной инфекции и инфекции, вызванной возбудителем коклюша. Характерной клинической особенностью последних будет являться приступообразный кашель с позывами на рвоту, а также длительная персистенция кашля.
Основной группой антибиотиков, применяемых при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей, неизменно являются бета-лактамы, например амоксициллин, как лучший представитель пероральных препаратов и цефтриаксон, как наиболее популярный представитель средств парентеральной терапии. Оба препарата высоко эффективны против распространенного в Казахстане пневмококка и гемофильной палочки.
Несмотря на то, что цефтриаксон выпускается в парентеральной форме, его применение на амбулаторном этапе допускается. При этом нужно отметить, что на рынке имеются препараты, которые имеют доказательства эквивалентности референтному оригинальному цефтриаксону. К слову сказать, такие исследования проведены в отношении препарата цефтриаксона компании SANTO. Исследование было проведено в Великобритании. В его рамках определись минимальные ингибирующие концентрации (МИК) цефтриаксона компании SANTO в сравнении с оригинальным препаратом цефтриаксона в отношении ряда следующих аэробных бактерий: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenza, Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae. По результатам исследования, антибактериальная активность, продемонстрированная Цефтриаксоном компании SANTO, выраженная через значения МИК в отношении ряда аэробных бактерий, была напрямую сопоставима с антибактериальной активностью, продемонстрированной оригинальным препаратом цефтриаксона в отношении тех же штаммов аэробных бактерий в данном исследовании.
Подготовила Ольга Баимбетова.
