1. Название законопроекта «Об обязательном социальном медицинском страховании в Республике Казахстан».
2. Обоснование необходимости законопроекта Президент Республики Казахстан Н.А. Назарбаев, в своем Послании народу Казахстана от 14 декабря 2012 года поставил новую стратегическую цель дальнейшего развития страны – вхождение в число 30 наиболее развитых стран мира к 2050 году.
Основные контуры модернизации экономики очерчены в Концепции по вхождению Казахстана в число 30 самых развитых государств мира, утвержденной Указом Президента Республики Казахстан от 17 января 2014 года № 732. При этом в качестве базовых ориентиров были взяты показатели стран-членов Организации экономического сотрудничества и развития (далее – ОЭСР). Реализация данной стратегии потребует проведения преобразований в системе здравоохранения и ее приближения к стандартам стран-членов ОЭСР, ввиду наличия ряда проблем.
Так, Казахстан инвестирует в здравоохранение существенно меньше, чем развитые страны мира. Сравнение основных показателей систем здравоохранения стран-членов ОЭСР и Республики Казахстан показывают, что уровень общих расходов на здравоохранения в Казахстане (3,8% от ВВП) все еще отстает от аналогичных показателей стран-членов ОЭСР (9,4% от ВВП), а источники финансирования отрасли не диверсифицированы.
Остается не реализованным принцип солидарной ответственности государства, работодателей и граждан за свое здоровье. Существующая в республике политика финансирования здравоохранения за счет общего налогообложения нивелирует финансовое участие работодателей, а их целевой вклад в развитие здравоохранения остается чрезвычайно низким.
Казахстан, инвестируя на цели здравоохранения меньше средств, чем страны с аналогичным уровнем развития и развитые страны, добился гораздо большего прогресса. Так, ежегодный прирост ожидаемой продолжительности жизни при рождении составил 0,57 лет (ЕС – 0,24 года), ежегодный темп снижения материнской смертности в среднем составил 3,4 на 100 тысяч родившихся живыми, ежегодный темп снижения младенческой смертности в среднем составил 1,11 на 1 000 родившихся живыми. Подобный прогресс демонстрирует не только эффективность инвестиций, но и указывает на возможное истощение резервов дальнейшего развития, и как следствие снижение эффективности системы здравоохранения. Этому также способствует низкий уровень оплаты труда медицинских работников в Казахстане, составляющий 0,9 к среднемесячному заработку по стране, что в 2-3 раза ниже аналогичного показателя странчленов ОЭСР.
Процесс решения вышеуказанных проблем будет находиться под давлением глобальных тенденций – старения населения, связанного с этим распространения хронических неинфекционных заболеваний, роста потребления медицинских услуг, и как следствие – увеличения расходов на здравоохранение. По прогнозам Комитета по статистике Министерства национальной экономики Республики Казахстан, численность населения страны к 2030 году превысит 21 млн. человек.
В настоящее время расходы на лечение хронических неинфекционных заболеваний уже превышают 50% от бюджета стационарной помощи, а финансирование самой экономически эффективной формы помощи – первичной медико-санитарной помощи, гораздо ниже рекомендуемых 40%.
С учетом этих факторов необходимо разработать и внедрить новый механизм реализации конституционного права граждан на охрану здоровья. Данная мера будет реализована нормами нового закона, который позволит реализовать принцип солидарной ответственности, обеспечить финансовую устойчивость, повышение эффективности здравоохранения в условиях модернизации экономики. Оптимальным способом создания такой системы является внедрение обязательного социального медицинского страхования, при котором четко прослеживается выполнение обязательств всех партнеров, а целевой характер взносов создает стимул для ответственного отношения к здоровью. С учетом этих факторов необходимо разработать и внедрить новый механизм реализации конституционного права граждан на охрану здоровья.
В этой связи, Правительство Республики Казахстан, приняло решение о поэтапном введении в Республике Казахстан социального медицинского страхования, что нашло свое отражение в Концепции социального развития Республики Казахстан до 2030 года, утвержденной постановлением Правительства Республики Казахстан от 24 апреля 2014 года № 396. Планом институциональных реформ «100 конкретных шагов дальнейшего государственного строительства» предполагается внедрение в Республике Казахстан обязательного социального медицинского страхования. Данная мера будет реализована нормами нового закона, который позволит обеспечить финансовую устойчивость и повышение эффективности здравоохранения в условиях модернизации экономики, а также реализовать следующие принципы государственной политики в области здравоохранения, определенные статьей 4 Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения» (далее – Кодекс):
- обеспечение равенства прав граждан на получение безопасной, эффективной и качественной медицинской помощи;
- солидарная ответственность государства, работодателей и граждан за сохранение и укрепление индивидуального и общественного здоровья;
- обеспечение гарантированного объема бесплатной медицинской помощи;
- приоритетность профилактической направленности в деятельности системы здравоохранения;
- доступности медицинской помощи;
- постоянное повышение качества медицинской помощи;
- социальная ориентированность здравоохранения, направленной на удовлетворение потребностей, нужд населения и улучшение качества жизни.
Одним из способов реализации мер по охране здоровья является предоставление гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, финансирование которого осуществляется государством в соответствии с пунктом 1 статьи 34 Кодекса, а полномочиями по утверждению перечня гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, в соответствии с подпунктом 7) статьи 6 Кодекса, обладает Правительство Республики Казахстан.
При этом право граждан на бесплатное получение гарантированного законом объема помощи установлено пунктом 2 статьи 29 Конституции Республики Казахстан, и следовательно введение каких-либо новых механизмов не должно ухудшать это право.
В этих условиях, нормы нового закона будут:
- устанавливать правовые, экономические и организационные основы социального медицинского страхования как одной из форм обеспечения конституционного права граждан на охрану здоровья;
- определять социальное медицинское страхование как совокупность мер, организуемых, контролируемых и гарантируемых государством по обеспечению населения гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи за счет средств Фонда социального медицинского страхования.
Принимая во внимание тот факт, что источником бюджетного финансирования гарантированного объема бесплатной медицинской помощи являются обязательные для каждого, в соответствии со статьей 35 Конституции Республики Казахстан, налоги, сборы и иные обязательные и платежи, социальное медицинское страхование должно быть всеобщим и обязательным. Введение социального медицинского страхования в Республике Казахстан подразумевает создание принципиально новой системы, состоящей из следующих элементов:
- субъекты социального медицинского страхования;
- совокупность норм и правил, устанавливаемых и гарантируемых государством, регулирующих отношения между субъектами системы социального медицинского страхования.
Субъекты системы обязательного социального медицинского страхования являются:
1) плательщики отчислений на социальное медицинское страхование;
2) потребители медицинских услуг (пациенты);
3) медицинские организации, а также физические лица, занимающиеся частной медицинской практикой;
4) субъекты в сфере обращения лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники;
6) единый дистрибьютор;
7) Фонд социального медицинского страхования Республики Казахстан.
В качестве норм и правил, регулирующих отношения между субъектами системы социального медицинского страхования, будут настоящий закон, другие законодательные акты и подзаконные акты.
Обязательное социальное медицинское страхование будет осуществляться на основе следующих принципов:
1) обязательности социального медицинского страхования;
2) солидарном участии государства, работодателей и граждан в финансировании социального медицинского страхования;
3) сбалансированности гарантий и обязательств;
4) использовании средств социального медицинского страхования исключительно для предоставления гарантированного объема бесплатной медицинской помощи;
5) равенстве в доступе к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи;
6) приоритетности первичной медико-санитарной помощи;
7) обеспечении качества и безопасности медицинской помощи;
8) гласности и прозрачности в деятельности субъектов системы социального медицинского страхования.
Для внедрения обязательного социального медицинского страхования в Республике Казахстан предполагается создание Фонда социального медицинского страхования в организационно-правовой форме некоммерческого акционерного общества. Учредителем и единственным акционером которого будет Правительство Республики Казахстан. Основной задачей Фонда будет аккумулирование платежей, поступающих от всех плательщиков, а также осуществление закупку услуг, входящих в гарантированный объем бесплатной медицинской помощи, для населения. Формирование доходов системы социального медицинского страхования будет осуществляться за счет следующих механизмов:
- обеспечение государством финансирования гарантированного объема бесплатной медицинской помощи для отдельных категорий населения – дети в возрасте до 18 лет, беременные женщины, а также женщины, находящиеся в отпусках в связи с рождением ребенка (детей), усыновлением (удочерением) новорожденного ребенка (детей), по уходу за ребенком (детьми) до достижения им (ими) возраста трех лет, многодетные матери, награжденные подвесками «Алтын алка», «Кумис алка», участники и инвалиды Великой Отечественной войны, а также приравненные к ним лица, инвалиды, лица, лица, обучающиеся по очной форме обучения в организациях образования, лица, зарегистрированные в качестве безработных, пенсионеры; - внесение работодателями с 2017 года обязательных отчислений на социальное медицинское страхование за работающее население в размере 5% от ежемесячного фонда оплаты труда;
- внесение работающими гражданами с 2020 года обязательных отчислений на социальное медицинское страхование в размере 1% от ежемесячного дохода;
Обеспечение финансовой устойчивости, сохранности и целевого использование средств социального медицинского страхования будет гарантироваться государством и установлено нормами нового закона, в том числе:
- целевой характер отчислений на обязательное социальное медицинское страхование и их безвозвратность;
- ведение раздельного учета собственных средств и активов Фонда;
- исключительное использование активов Фонда для оплаты медицинских услуг в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи;
- установление запрета на обращение взыскания на активы Фонда со стороны каких-либо лиц;
- формирование обязательств строго в соответствии с доходами Фонда, основанными на результатах актуарного анализа ожидаемых затрат;
- формирование резервов для покрытия непредвиденных расходов;
- осуществление инвестиционной деятельности через Национальный Банк Республики Казахстан;
- учет всех операций по инвестиционному управлению активами Фонда в Национальном Банке Республики Казахстан;
- определение Правительством Республики Казахстан перечня финансовых инструментов для инвестирования активов Фонда;
- введение ограничений расходов на обеспечение деятельности Фонда; - обязательность проведения ежегодного аудита;
- регулярная финансовая отчетность Фонда в порядке, установленном законодательством Республики Казахстан; - установление требований к руководящим работникам Фонда.
Предоставление гражданам услуг, входящих в гарантированный объем бесплатной медицинской помощи будет осуществляться субъектами здравоохранения, независимо от формы собственности и заключившими соответствующий договор с Фондом. Отбор медицинских организаций, а также физических лиц, занимающихся частной медицинской практикой для заключения договора будет осуществляться на основе ясных и прозрачных критериев, учитывающих их конкурентные преимущества и качество услуг. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи будет формулироваться в виде исчерпывающего перечня списка медицинских услуг и лекарственных средств, в зависимости от форм и видов медицинской помощи. Виды и формы медицинской помощи, входящей в гарантированный объем бесплатной медицинской помощи, будут предоставляться на основе стандартов, к которым относятся клинические руководства, клинические протоколы, стандарты и алгоритмы организации оказания медицинской помощи.
Учитывая поэтапное вовлечение плательщиков в обеспечение гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, оплата услуг, входящих в гарантированный объем бесплатной медицинской помощи будет осуществляться следующим образом. С 2017 года ФСМС будут оплачиваться следующие виды и формы медицинской помощи: ПМСП, консультативно-диагностическая помощь (по направлению специалиста ПМСП и профильных специалистов), стационарозамещающая медицинская помощь (по направлению специалиста ПМСП или медицинской организации), специализированная стационарная медицинская помощь, (за исключением направлений, финансируемых из средств местного бюджета, плановая – при наличии направления и показаний для госпитализации, экстренная – вне зависимости от наличия направления), предоставление лекарственных средств и изделий медицинского назначения, применяемых для оказания вышеназванных видов и форм медицинской помощи. Предоставление с 2017 года других видов и форм медицинской помощи, а также медицинской помощи при наличии психических, наркологических, инфекционных расстройств и заболеваний, туберкулеза и ВИЧ/СПИДа будет осуществляться за счет средств государственного бюджета вне системы социального медицинского страхования.
С 2021 года ФСМС будут оплачиваться все виды и формы медицинской помощи, входящие в ГОБМП, за исключением высокоспециализированной медицинской помощи. Высокоспециализированная медицинская помощь будет предоставления на основе квотирования в пределах имеющихся средств.
3. Цели принятия законопроекта Законопроект разрабатывается в целях: - создания сбалансированной и устойчивой системы обеспечения гарантий и обязательств оказания медицинской помощи, основанной на солидарном участии государства, работодателей и граждан; - совершенствование гарантированного объема бесплатной медицинской помощи; - повышение доступности технологий специализированной помощи при приоритетных заболеваниях, реабилитационной и паллиативной медицинской помощи; - стимулирование конкуренции между медицинскими организациями, а также физическими лицами, занимающихся частной медицинской практикой; - совершенствование механизмов обеспечения качества медицинских услуг и безопасности пациентов.
4. Предмет регулирования законопроекта. Предметом регулирования являются отношения, связанные с обеспечением и получением гарантированного объема бесплатной медицинской помощи в рамках системы обязательного социального медицинского страхования, основанной на солидарном участии государства, работодателей и граждан.
5. Структура законопроекта Законопроект состоит из 8 глав:
Глава 1 – Общие положения;
Глава 2 – Государственное регулирование системы социального медицинского страхования;
Глава 3 – Субъекты системы обязательного социального медицинского страхования;
Глава 4 – Фонд социального медицинского страхования;
Глава 5 – Финансирование системы обязательного социального медицинского страхования;
Глава 6 - Порядок исчисления и уплаты отчислений на обязательное социальное медицинское страхование;
Глава 7 - Выбор медицинских организаций, а также физических лиц, занимающихся частной медицинской практикой, для оказания медицинских услуг в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи;
Глава 8 - Заключительные положения.
6. Предполагаемые правовые и социально-экономические последствия в случае принятия законопроекта Принятие данного законопроекта приведет к благоприятным условиям для реализации конституционного права граждан на охрану здоровья и получения ГОБМП, позволит создать правовые основы реализации гарантий государства по обеспечению ГОБМП и солидарной ответственности государства, работодателей и граждан за индивидуальное и общественное здоровье. Принятие предлагаемого законопроекта не повлечет за собой возникновения каких-либо отрицательных правовых и социальноэкономических последствий.
7. Необходимость одновременного (последующего) приведения других законодательных актов в соответствие с разрабатываемым законопроектом Принятие законопроекта потребует внесения изменений и дополнений в следующие законодательные акты: 1. Кодекс Республики Казахстан от 4 декабря 2008 года № 95-IV «Бюджетный кодекс Республики Казахстан». 2. Кодекс Республики Казахстан от 10 декабря 2008 года N 99-IV «О налогах и других обязательных платежах в бюджет (Налоговый кодекс)». 4. Кодекс Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года № 193-IV «О здоровье народа и системе здравоохранения». 5. Кодекс Республики Казахстан от 5 июля 2014 года № 235-V ЗРК «Об административных правонарушениях». 6. Закон Республики Казахстан от 25 декабря 2008 года N 112-IV «О конкуренции».
8. Регламентированность предмета законопроекта иными нормативными правовыми актами Предмет законопроекта регламентирован Гражданским Кодексом Республики Казахстан, Кодексом Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения».
9. Наличие по рассматриваемому вопросу зарубежного опыта В мировой практике все системы здравоохранения имеют смешанную структуру финансирования, с преобладанием одной из 4 основных моделей: - бюджетная модель, основной источник финансирования – общее налогообложение. Эта модель распространена в 22 странах мира (Великобритания, Австралия, Канада и др.) из 54, гарантирующих всеобщий охват населения медицинской помощью;
- социальное медицинское страхование (далее – СМС), финансируемое за счет обязательных солидарных взносов государства, работодателей и работника. Распространена в 30 странах мира из 54 (Германия, Франция, Япония, Корея);
- частное медицинское страхования, финансируемое за счет добровольных взносов работодателей или самих работников (США до Реформы здравоохранения и защиты пациентов 2009 года);
- накопительные счета здравоохранения, применяются преимущественно в Сингапуре. Финансируются исключительно за счет дохода работающих граждан. Бюджетная модель характеризуется высоким уровнем стабильности финансирования и социальной защищенности, однако практически не оказывает влияния на индивидуальную ответственность граждан за собственное здоровье и конкуренцию среди поставщиков медицинских услуг.
Социальное медицинское страхование (далее – СМС) обеспечивает реализацию солидарной ответственности за здоровье всех социальных партнеров, создает стимулы для развития конкуренции, повышения качества и эффективности.
Кроме того, при этой модели обеспечивается высокий уровень саморегулирования системы здравоохранения. Системы, использующие частное медицинское страхование обладают высоким уровнем прозрачности, способные быстро реагировать на разнообразные индивидуальные нужды пациентов и создают высокие стимулы для повышение качества медицинских услуг.
Данная модель не обеспечивает социальную защищенность и равенство граждан при получении медицинской помощи, не позволяет перераспределять средства в зависимости от приоритетов здравоохранения, ее применение несет высокие транзакционные издержки.
Накопительные медицинские счета ограничивают доступность медицинской помощи размерами накоплений, что негативно сказывается на гражданах с низким уровнем дохода, или имеющих хронические заболевания. Эта модель, обладая высоким уровнем прозрачности и способностью стимулировать конкуренцию среди поставщиков медицинских услуг, не позволяет реализовать принцип солидарной ответственности за здоровье и приводит к росту административных расходов. Мировая практика показывает, что системы СМС обеспечивают всеобщий охват населения медицинской помощью.
Такие страны-члены ОЭСР, как Эстония, Чехия, Венгрия и т.д. смогли достигнуть этого показателя при финансировании здравоохранения в пределах 5-8% к ВВП. Вне зависимости от целей внедрения и функционирования СМС в различных странах существуют общие механизмы функционирования и тенденции развития, которые обеспечивают устойчивость и эффективность СМС.
Фонды СМС имеют высокий уровень автономии при высокой степени участия всех социальных партнеров в управлении через наблюдательные советы или другие органы. Существуют законодательно установленные механизмы саморегулирования деятельности различных элементов системы СМС: формирование органов управления, тарифообразование, оценка технологий, признание квалификации медицинских работников, аккредитация поставщиков медицинских услуг и т.д.
Размер ставок страховых взносов, как и доля платежей работника и работодателя, колеблется в зависимости от уровня развития страны. К примеру, в Германии 14,1% от фонда оплаты труда, в Австрии от 6,5% (фермеры) до 11% (пенсионеры), во Франции 13,6%, в России 5,1%. В тоже время, даже в странах, где не применяется СМС, государственный бюджет всегда является одним из существенных источников финансирования. Так, в США удельный вес государственных расходов в 2011 году составил 46%, а в Сингапуре – 31%. Одной из проблем медицинского страхования является конкуренция между страховыми фондами за пациентов.
В этих условиях лица старшего возраста, имеющие хронические заболевания, дети и беременные являются нежелательными клиентами, ввиду высокого риска наступления страховых случаев, и могут лишиться доступа к медицинской помощи из-за отказа предоставить страховую защиту или ее высокой стоимости. Для преодоления этого неравенства Всемирная организация здравоохранения рекомендует формировать единый пул средств, что реализуется во многих странах с СМС путем создания только одного фонда (Корея, Япония, Венгрия и др.), либо поэтапного слияния фондов (Эстония), а также при помощи механизмов выравнивания рисков (Германия, Франция, Бельгия и др.).
Классическим примером этого механизма является Германия, где страховые взносы, собранные свыше 130 страховыми фондами страны, аккумулируются в едином фонде выравнивания рисков и дополняются субсидиями из федерального бюджета. Сформированный пул средств корректируется с учетом поправочных коэффициентов пола, возраста, уровня дохода и состояния здоровья и перераспределяется между страховыми фондами. Тарифная политика основывается на экономической реалистичности тарифов и сбалансированности с общей доходной базой, как правило, предусматривает возмещение амортизации основных средств. Распространена практика установления размера тарифов в результате переговоров между страховым фондами поставщиками медицинских услуг или их объединениями. Практика закупа медицинских услуг в странах, применяющих СМС, осуществляется следующим образом:
- страховые пакеты представляют собой исчерпывающие перечни предоставляемых услуг;
- способы оплаты сочетают подходы по оплате за каждую отдельную услугу (тарификатор, клинико-затратные группы и т.д.) с учетом результатов и качества медицинской помощи. Оказание медицинской помощи в странах, применяющих СМС, осуществляется на основе баланса между свободным выбором пациентом медицинской организации и возможностями системы здравоохранения. Так, если при оказании первичной медико-санитарной помощи (далее – ПМСП) пациент имеет право смены врача, то государство или профессиональные организации осуществляют квотирование количества практикующих врачей в соответствующей местности. В ряде случаев отмечается практика ограничения выбора в связи с необходимостью повышения эффективности медицинской помощи. К примеру, в Германии, участники Программ управления заболеваниями выбывают из программы в случае смены врача ПМСП, а также не могут обращаться к другим специалистам, минуя его.
Таким образом, обзор международного опыта показал, что наиболее эффективными и финансово устойчивыми системами СМС являются модели, в которых:
- объем финансирования здравоохранения составляет не менее 5% к ВВП;
- системы СМС имеют высокий уровень саморегуляции, и все социальные партнеры принимают участие в управлении;
- финансирование осуществляется солидарно государством, работодателями и работниками;
- аккумулирование средств осуществляется в едином пуле;
- присутствует реалистичная и сбалансированная тарифная политика – тарифы устанавливаются путем переговоров и включают амортизационные расходы; - применяются способы оплаты услуг, ориентированные на результаты деятельности.
10. Предполагаемые финансовые затраты, связанные с реализацией законопроекта Принятие законопроекта повлечет финансовые затраты из государственного бюджета Республики Казахстан для обеспечения финансирования гарантированного объема бесплатной медицинской помощи отдельным категориям населения.
