В ЦЕЛОМ О ПРОБЛЕМЕ. ГИПЕРУРИКЕМИЯ: ПРИЧИНЫ И СЛЕДСТВИЯ
Долгое время считалось, что главными последствиями длительной гиперурикемии являются такие заболевания, как подагра и почечнокаменная болезнь. Однако впоследствии было установлено, что гиперурикемия очень часто предшествует и сопутствует многим социально-значимым хроническим неинфекционным заболеваниям. Среди них артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа, почечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца и многие другие.
Особенно этому риску подвержены люди с заболеваниями почек и пищеварительного тракта, у которых выведение мочевой кислоты затруднено. В 90% случаев гиперурикемия диагностируется у пациентов подросткового возраста с недавно развившейся артериальной гипертензией и снижение уровня мочевой кислоты с помощью ингибиторов ее синтеза (аллопуринола) способствует снижению артериального давления. Установлено, что высокое содержание мочевой кислоты ассоциируется с увеличением уровня общей и сердечно-сосудистой смертности (проспективное европейское исследование MONICA/CORA, 1984-2002). С этими данными созвучны результаты Роттердамского исследования, в котором у пациентов с высоким уровнем мочевой кислоты крови наблюдали значительное увеличение относительного риска развития сердечнососудистых событий. Так, риск развития ишемической болезни сердца у таких пациентов был выше на 68%, инфаркта миокарда – на 87%, всех инсультов – на 57%, ишемических инсультов – на 77% по сравнению с соответствующими показателями у пациентов без гиперурикемии. Таким образом, гиперурикемия является одним из факторов сердечнососудистого риска, которому следует уделять пристальное внимание.
НАСКОЛЬКО АКТУАЛЬНА ПРОБЛЕМА ГИПЕРУРИКЕМИИ ДЛЯ КАЗАХСТАНА?
Сегодня, вследствие улучшения уровня жизни людей, давление факторов риска возникновения гиперурикемии нарастает, вместе с этим стремительно увеличивается распространенность этого состояния и его осложнений. Это вызвано такими причинами, как увеличение продолжительности жизни, нерациональное питание, растущая распространенность ожирения, хронических заболеваний почек, увлечение диетами и голоданием, а также широкое применение определенных лекарственных препаратов, в частности антигипертензивных средств, включающих тиазидные диуретики.
По Казахстану статистика распространенности гиперурикемии отсутствует. Но, учитывая традиции питания, в частности, распространенность и общепринятость пуринового стереотипа питания, а также рост употребления сладких газированных напитком, пива и вина, отмечаемый в последние 8-10 лет, можно сделать предположение, что и в нашей стране количество людей с хронической бессимптомной гиперурикемией является очень высоким. Так, в Казахстане уровень потребления пива (одного из самых значимых факторов в развитии гиперурикемии) за последнее десятилетие вырос, причем существенно. Согласно официальным данным, среднедушевое потребление пива в Казахстане в 1998-99 годы было примерно на одном уровне 6 литров в год. В 2015 году этот показатель достиг 28-30 литров. Высоким остается также употребление сладких газированных напитков. С 2008 года среднегодовой объем данного сегмента рынка увеличился с 700 до 1185 млн литров. Таким образом, на душу населения приходилось в среднем 41-70 литров в год (рис. 1 и 2).
Рисунок 1. Объем рынка пива в Казахстане в 2007-2014 гг.
Рисунок 2. Объем рынка сладких газированных напитков в Казахстане
ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРУРИКЕМИИ
Учитывая те последствия, которые влечет длительная гиперурикемия, усилия медицинских работников должны быть направлены на ранее выявление заболевания. Чем раньше начата терапия, тем выше компенсаторные возможности организма. Диагностировать гиперурикемию достаточно просто. Анализ на содержание мочевой кислоты в сыворотке крови можно сделать в любой поликлинике, стоит он недорого – 700-800 тенге. Также такой анализ делают практически все частные медицинские центры. Нормальный уровень мочевой кислоты колеблется в пределах от 3,0 до 7,0 мг/дл, а у тех, кто страдает гиперурикемией, он превышает 7,0 мг/дл.
Ключевым элементом профилактики и контроля гиперурикемии, является обучение врачей первичного звена фармакологическим и нефармакологическим методам управления этим состоянием, а пациентов – особенностям питания. К мероприятиям по профилактике гиперурикемии относятся: ограничение употребления определенных продуктов питания (например, красного мяса, мясных субпродуктов и морепродуктов), ограничение употребления алкогольных напитков и газированных напитков, содержащих большое количество фруктозы, снижение массы тела, применение лекарственных препаратов, способствующих снижению содержания мочевой кислоты.
При гиперурикемии назначается специальная диета. До минимума уменьшается употребление пищи, при расщеплении которой образуется значительное количество мочевой кислоты. Такими преимуществами обладает вегетарианская диета. Пациентам рекомендуется употреблять: молоко, молочные продукты, хлеб белый и черный, сахар, мед, овощные, молочные и фруктовые супы, любые сладкие фрукты, соки фруктовые и ягодные, морковь, огурцы. Из напитков предпочтение отдается щелочной минеральной воде. Однако, нефармакологические методы коррекции гиперурикемии, такие как отказ от алкоголя или модификация рациона питания, хотя и являются эффективными, недостаточны для обеспечения контроля этого состояния. Поэтому таким пациентам назначаются лекарственные средства, снижающие концентрацию уратов в крови. Препаратом выбора считается аллопуринол. Он предотвращает отложение кристаллов мочевой кислоты в тканях и (или) способствует их растворению.
Согласно монографии, представленной в Казахстанском национальном формуляре (сайт: http://knf.kz), в котором как известно содержится только научно-доказанная информация, показаниями для применения аллопуринола являются: - первичная и вторичная подагра, почечнокаменная болезнь с образованием уратов, первичная и вторичная гиперурикемии, имеющие место при патологических процессах, сопровождающихся усиленным распадом нуклеопротеидов и повышением содержания мочевой кислоты в крови, различные гемобластомы (острый лейкоз, лимфосаркома и т.д.), цитостатическая и лучевая терапия опухолей, псориаз, массивная терапия кортикостероидными препаратами. В монографии по аллопуринолу в Казахстанском национальном формуляре также представлена информация по:
- противопоказаниям: Повышенная чувствительность к аллопуринолу и к другим компонентам препарата, тяжелые нарушения функций печени или почек (клиренс креатинина менее 2 мл/мин.), острый приступ подагры, непереносимость галактозы, недостаточность лактазы, синдром глюкозогалактозной мальабсорбции, беременность и период лактации, детский возраст до 6 лет;
- мерам предосторожности: Следует с особой осторожностью применять аллопуринол при нарушении функции почек и печени – необходимо постоянное наблюдение врача, дозы аллопуринола следует снижать, учитывая соответствующие рекомендации, при ранее установленных нарушениях гемопоэза, пациентам с артериальной гипертензией или сердечной недостаточностью, получающих ингибиторы АПФ и/или диуретики, из-за возможного сопутствующего нарушения функции почек. При лечении аллопуринолом необходимо поддерживать диурез на уровне не менее 2 л/сутки, при этом реакция мочи должна быть нейтральной или слабощелочной, поскольку это предотвращает преципитацию уратов, образование конкрементов.
- лекарственным взаимодействиям: Диданозин – избегать совместного назначения (повышение токсичности); Капецитабин – избегать совместного назначения; Азатиоприн, меркаптопурин – увеличение гематологической токсичности данных препаратов (снижение дозы!); Варфарин, кумарины – единичные случаи повышенной кровоточивости, поэтому необходимо проведение мониторинга протромбинового времени (International Normalized Ratio -INR); Ингибиторы АПФ – единичные случаи повышенной чувствительности и лейкопения (тщательный мониторинг побочных реакций); Циклоспорин – возможно повышение концентрации циклоспорина и проялвение нефротоксичности.
Примечание: здесь приводится краткое изложение некоторых важных лекарственных взаимодействий. Пожалуйста, обратитесь к инструкции или к источникам информации по взаимодействию лекарственных средств для получения дополнительной информации и рекомендаций по взаимодействию.
- рекомендациям в особенных случаях: Почечная недостаточность: противопоказан при нарушении функции почек. Печеночная недостаточность: при нарушении функции печени дозу следует снижать до минимальной эффективной. Беременность: противопоказано. Кормление грудью: противопоказано;
- побочным реакциям: Часто: зуд, сыпь, в т.ч. отрубевидная, пурпуроподобная, макулопапулезная;
Нечасто: реакции гиперчувствительности, в том числе кожные реакции, тошнота, рвота, бессимптомное повышение уровня печеночных тестов;
Редко: эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз;
Реакции которые могут возникнуть в любой момент лечения, при их возникновении аллопуринол следует немедленно отменить; гепатит (включая гепатонекроз и гранулематозный гепатит), острый холангит;
Очень редко: лимфаденопатия, в т.ч. ангиоиммунобластная лимфаденопатия (обычно обратимая при отмене препарата); анафилаксия, в том числе анафилактический шок, алопеция, ангиоэдема, обесцвечивание волос, фиксированная медикаментозная эритема, фурункулез, тяжелое повреждение костного мозга (тромбоцитопения, агранулоцитоз, апластическая анемия), сахарный диабет, гиперлипидемия, депрессия, атаксия, кома, головная боль, нейропатии, судороги, периферические невриты, парестезии, параличи, сонливость, искажение вкусовых ощущений, катаракта (особенно у пациентов пожилого возраста, при длительном применении высоких доз), макулярные изменения, нарушение зрения, вертиго, стенокардия, брадикардия, артериальная гипертензия, изменение ритма дефекации, стоматит, стеаторея, гематомезис, интерстициальный нефрит, гематурия, уремия, гинекомастия, импотенция, мужское бесплодие, астения, лихорадка, чувство недомогания, отеки, миопатия/миалгия, ксантиновые отложения в тканях, в том числе в мышцах;
- способам применения и дозировкам: Аллопуринол рекомендуется принимать после еды, не разжевывая, запивая большим количеством воды. Взрослым суточная доза составляет 100-300 мг. Для уменьшения риска побочных реакций лечение следует начинать с приема 100 мг аллопуринола один раз в сутки. При необходимости начальную дозу постепенно повышают на 100 мг каждые 1-3 недели до получения максимального эффекта. Поддерживающая доза обычно составляет 200-600 мг/сутки. При почечной недостаточности лечение следует начинать с суточной дозы 100 мг, которую повышают только в случае недостаточной эффективности препарата. При подборе дозы следует руководствоваться показателем клиренса креатинина.
Чтобы посмотреть, под какими торговыми наименованиями реализуется аллопуринол на казахстанском рынке необходимо кликнуть на кнопку «Государственная регистрация». Появится окно, в котором будут отображены строки Государственного реестра лекарственных средств РК, содержащие все торговые наименования аллопуринола, зарегистрированные на территории РК. Таким образом, можно увидеть, что на рынке имеется два торговых наименования аллопуринола, при этом лишь одно из них представлено в дозировке 300 мг, которая является обычной рекомендуемой дозировкой препарата:
При острых подагрических приступах назначается так называемая «терапия обострения», которая включает нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды и колхицин. Обострения подагры имеют тенденцию к разрешению в течение от 5 до 7 дней даже в отсутствие лечения, но часто возобновляются. В межкритические периоды (между обострениями) также рекомендуется терапия аллопуринолом, но в более высоких дозах. Учитывая, что длительная гиперурикемия имеет очень тяжелые и часто необратимые последствия, усилия медицинских работников должны быть направлены на раннее выявление и своевременную коррекцию этого состояния. Также необходимо проводить просветительскую работу среди населения о профилактических мерах гиперурикемии.
Ольга БАИМБЕТОВА